|
1. Đại cương
Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là bệnh lý ác tính của biểu mô lát (biểu mô vảy) hoặc biểu mô
tuyến cổ tử cung, thường gặp từ độ tuổi 30 trở đi, đứng hàng thứ hai trong các ung thư sinh dục ở nữ
giới về tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong.
Năm 2012, ước tính tại Việt Nam có 5.146 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung, tỷ lệ mắc mới
ung thư cổ tử cung đã chuẩn hóa theo tuổi (ASR) là 10,6/100.000 phụ nữ, tỷ lệ này thấp hơn so với
khu vực Đông Nam Á với ASR là 16,3/100.000. Tỷ lệ này đang có xu hướng gia tăng, đặc biệt tại một
số tỉnh như Cần Thơ, tỷ lệ mắc thô tăng từ 15,7/100.000 vào năm 2000 lên tới 25,7/100.000 vào năm
2009. Một trong những lý do dẫn đến tình trạng này là phụ nữ chưa được sàng lọc định kỳ và chưa
có hệ thống để phát hiện sớm ung thư qua các xét nghiệm thích hợp, dễ tiếp cận; và khi phát hiện tổn
thương tiền ung thư thì cũng chưa được điều trị kịp thời và hiệu quả. Năm 2012, tổng gánh nặng trực
tiếp của UTCTC khoảng 1.755 tỷ đồng, xếp thứ 4 và chiếm khoảng 0,015% tổng GDP; gánh nặng
gián tiếp khoảng 418 tỷ đồng, xếp thứ 5 trong số 6 loại bệnh ung thư thường gặp nhất.
Ung thư cổ tử cung là bệnh nguy hiểm nhưng có thể làm giảm tử vong và gánh nặng cho gia
đình và xã hội nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Do khoảng thời gian hình thành và phát
triển tổn thương tiền ung thư ở cổ tử cung tương đối dài. Các yếu tố nguyên nhân và các yếu tố nguy
cơ đã được xác định. Mặt khác cổ tử cung là bộ phận có thể tiếp cận trực tiếp để quan sát, thăm
khám, lấy bệnh phẩm và thực hiện các can thiệp điều trị nên đại đa số các trường hợp UTCTC có thể
được dự phòng và kiểm soát bằng cách sàng lọc, phát hiện sớm và điều trị các thương tổn tiền ung
thư. Ung thư cổ tử cung tạo ra các gánh nặng bệnh tật lớn cho người bệnh, gia đình, hệ thống y tế và
toàn xã hội.
2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung
Nhiễm một hoặc nhiều týp vi rút gây u nhú ở người (Human Papillomavi rút (HPV) nguy cơ
cao đã được khẳng định là nguyên nhân tiên phát của UTCTC. HPV là tác nhân truyền qua đường
tình dục. Cho đến nay đã phát hiện được khoảng 150 týp HPV, trong đó có hơn 30 týp thường lây lan
qua quan hệ tình dục. Người ta chia HPV sinh dục thành hai nhóm: nhóm nguy cơ thấp (thường gặp
nhất là các týp 6 và 11) gây nên sùi mào gà sinh dục và nhóm nguy cơ cao (có 14 týp, các týp
thường gặp nhất là 16, 18, 31, 33 và 45) gây ra các tổn thương: CIN và/hoặc ung thư cổ tử cung, âm
đạo, hậu môn, dương vật, thanh quản…
Nguy cơ nhiễm HPV ít nhất 1 lần trong đời của người phụ nữ là khoảng 80%, với tỷ lệ nhiễm
cao nhất xảy ra trong độ tuổi 20-30, có thể lên đến 20-25% trong quần thể. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư
cổ tử cung ở Việt Nam có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ hiện nhiễm HPV, tỷ lệ này cũng cao hơn ở khu
vực miền Nam so với miền Bắc. Một nghiên cứu tiến hành vào năm 2003 cho thấy tỷ lệ hiện nhiễm
HPV ở Thành phố Hồ Chí Minh là 10,9% luôn cao gấp 4-5 lần tại Hà Nội với tỷ lệ 2,0%. Một nghiên
cứu khác năm 2010 - 2011 cho thấy tỷ lệ này tại Thành phố Hồ Chí Minh là 8,27% và tại Hà Nội là
6,13%. Cả hai nghiên cứu đều chỉ ra rằng nhiễm HPV có liên quan đến số lượng bạn tình và quan hệ
tình dục sớm.
Các yếu tố nguy cơ nhiễm HPV:
+ Quan hệ tình dục sớm
+ Quan hệ tình dục với nhiều người
+ Sinh nhiều con
+ Vệ sinh sinh dục không đúng cách
+ Viêm cổ tử cung mạn tính, nhiễm khuẩn LTQĐTD
+ Điều kiện dinh dưỡng, kinh tế xã hội thấp
+ Hút thuốc lá, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV)…
3. Diễn tiến tự nhiên của ung thư cổ tử cung
5
Vi rút HPV sau khi nhiễm vào biểu mô cổ tử cung sẽ gây ra các thay đổi ở biểu mô lát
và/hoặc tuyến cổ tử cung. Phần lớn các tổn thương này tự thoái triển về bình thường sau một thời
gian tương đối ngắn hoặc không tiến triển đến dạng nặng hơn. Nếu người phụ nữ nhiễm HPV nguy
cơ cao và phối hợp với các yếu tố nguy cơ khác, tổn thương ban đầu có thể tồn tại và tiến triển trong
khoảng 10 - 20 năm qua các giai đoạn tân sản nội biểu mô để hình thành ung thư cổ tử cung.
.
Sơ đồ 1.1. Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung
Có trên 90% trường hợp nhiễm HPV sẽ đào thải vi rút trong vòng 2 năm, khoảng 10% các
trường hợp vẫn còn vi rút HPV sau 3 năm và có dưới 5% tiến triển thành tổn thương CIN2 hoặc nặng
hơn trong 3 năm. Tổn thương xâm lấn cổ tử cung bắt đầu xuất hiện sau khoảng 13-15 năm, trong đó
20% CIN3 tiến triển thành ung thư trong 5 năm và 50% CIN3 tiến triển thành ung thư trong vòng 30
năm.
4. Mô bệnh học
Tổn thương biểu mô lát ở cổ tử cung phát triển qua giai đoạn tân sản nội biểu mô cổ
tử cung (CIN) trước khi hình thành ung thư xâm lấn.
Tùy thuộc vào số lượng của các tế bào bất thường, tân sản nội biểu mô cổ tử cung được
chia thành:
+ CIN1: các tế bào biểu mô bất thường chiếm 1/3 dưới chiều dày lớp biểu mô.
+ CIN2: các tế bào biểu mô bất thường chiếm 2/3 dưới chiều dày lớp biểu mô.
+ CIN3: các tế bào biểu mô bất thường chiếm gần hết chiều dày lớp biểu mô, chỉ còn
vài lớp tế bào bình thường. CIN3 bao gồm ung thư biểu mô tại chỗ (carcinoma in situ: CIS): toàn bộ
bề dày biểu mô bao gồm các tế bào ung thư nhưng chưa phá vỡ và xâm lấn qua màng đáy.
Ung thư biểu mô cổ tử cung xâm lấn có 2 loại: ung thư tế bào lát (vảy hoặc gai) chiếm
khoảng 85-90% các trường hợp, ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 10-15% các trường hợp.
6
Hình 1.1. Sơ đồ các tổn thương
(a) CIN 1; (b) CIN 2; (c) CIN 3, (d) Ung thư xâm lấn
5. Dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung
5.1. Dự phòng cấp 0 (Dự phòng căn nguyên):
Dự phòng cấp 0 hay dự phòng căn nguyên rất quan trọng trong phòng ngừa bệnh mạn tính
nói chung và bệnh ung thư cổ tử cung nói riêng. Dự phòng cấp 0 bệnh ung thư cổ tử cung bao gồm
các chính sách quốc gia và cách chương trình y tế có liên quan, các điều kiện kinh tế, xã hội và môi
trường dẫn đến sự gia tăng nguy cơ gây bệnh. Dự phòng cấp 0 đòi hỏi có sự hợp tác đa ngành, tham
gia mạnh mẽ từ các bên liên quan, đặc biệt là về vấn đề kinh tế- xã hội.
5.2. Dự phòng cấp 1 (dự phòng sơ cấp)
Dự phòng cấp 1 bao gồm sự thay đổi hành vi, lối sống liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc
ung thư cổ tử cung và tiêm vắc-xin phòng nhiễm HPV.
a. Sự thay đổi hành vi, lối sống: Một số hành vi, lối sống có thể làm tăng nguy cơ bị nhiễm vi-
rút HPV và có thể làm tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung. Các biện pháp truyền thông, giáo dục sức
khỏe nhằm giảm lối sống tình dục có nguy cơ cao, quan hệ tình dục an toàn, tránh hoặc làm giảm các
yếu tố nguy cơ khác như lập gia đình sớm, có con sớm, hút thuốc lá (kể cả chủ động và thụ động).
Bên cạnh đó, tăng cường chế độ ăn uống lành mạnh giàu trái cây và rau quả, duy trì cân
nặng hợp lý và vận động thể lực thường xuyên có thể làm giảm nguy cơ ung thư cổ tử cung. Một lối
sống lành mạnh sẽ tối ưu hóa chức năng hệ thống miễn dịch và làm giảm tác động của những yếu tố
làm thúc đẩy nguy cơ ung thư trong cơ thể.
b. Tiêm vắc xin phòng lây nhiễm HPV:
Tiêm vắc-xin HPV là biện pháp dự phòng cấp 1 nhằm phòng ngừa lây nhiễm các chủng HPV
nguy cơ cao, từ đó phòng ngừa ung thư cổ tử cung, âm hộ, âm đạo, các tổn thương tiền ung thư
hoặc loạn sản, mụn cóc sinh dục và bệnh lý do nhiễm HPV. Hiện nay có nhiều loại vắc xin HPV khác
nhau (vắc xin nhị giá, tứ giá, chín giá…) và tuỳ thuộc vào các chủng vi rút mà vắc xin bảo vệ mà các
vắc xin có những hiệu quả bảo vệ với các bệnh khác nhau. Liệu trình tiêm vắc xin HPV khác nhau tuỳ
thuộc loại vắc xin và độ tuổi của người tiêm.
Vắc-xin HPV không có chỉ định cho phụ nữ có thai, tuy nhiên một số bằng chứng từ nhóm
các phụ nữ không biết mình mang thai tại thời điểm tiêm vắc-xin và tiếp tục thai kỳ cho thấy không có
ảnh hưởng có hại nào lên sự phát triển của thai và kết cục thai kỳ.
Tiêm vắc xin HPV không thay thế cho biện pháp sàng lọc tổn thương cổ tử cung (biện pháp
dự phòng cấp 2) cũng như các cảnh báo về việc phơi nhiễm HPV và các bệnh lây truyền qua đường
tình dục.
Màng đáy
HPV
nguy cơ cao
(a) CIN 1 (b) CIN 2 (c) CIN 3
CIS
(d) UT xâm lấn
7
5.3. Dự phòng cấp 2 (dự phòng thứ cấp)
Dự phòng cấp 2 bao gồm sàng lọc phát hiện các tổn thương tân sản nội biểu mô cổ tử cung
và xử trí phù hợp.
Các phương pháp hiện được dùng trong sàng lọc các tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ
tử cung bao gồm:
- Xét nghiệm tế bào cổ tử cung.
- Quan sát cổ tử cung với dung dịch acid acetic hoặc dung dịch lugol.
- Xét nghiệm HPV nguy cơ cao.
Sau khi được phát hiện và chẩn đoán, có thể điều trị tổn thương tiền ung thư bằng một trong
các phương pháp:
- Nhóm phương pháp cắt bỏ: khoét chóp bằng dao, dao điện, laser, LEEP.
- Nhóm phương pháp phá hủy: áp lạnh, đốt điện, hóa hơi bằng laser.
Để đạt được hiệu quả trên cộng đồng, các chương trình sàng lọc cần đạt được độ bao phủ
tối thiểu 70% quần thể đích.
5.4. Dự phòng cấp 3 (dự phòng tam cấp)
Dự phòng cấp 3 bao gồm phát hiện các trường hợp ung thư xâm lấn ở giai đoạn sớm và điều
trị triệt để tại các cơ sở có đủ điều kiện, nhằm làm giảm tỷ
Điều trị ung thư giai đoạn tiến xa và chăm sóc giảm nhẹ là các thành tố không thể thiếu trong
dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung.
|
