|
Dựa trên tài liệu được cung cấp, dưới đây là tóm tắt các dấu chứng và chẩn đoán của ca bệnh:
I. Thông tin và Dấu chứng Lâm sàng
- Bệnh nhân: Nam, 70 tuổi, sống tại nhà dưỡng lão.
- Lý do nhập viện: Tình trạng lú lẫn ngày càng tăng
- Triệu chứng cơ năng: Ho có đờm và sốt.
- Tiền sử: Tăng huyết áp, đau thắt ngực, suy giảm nhận thức nhẹ và hút thuốc lá 25 gói-năm.
- Khám thực thể:
- Sốt 38.8°C.
- Độ bão hòa oxy trong máu (Saturations) là 89% khi thở khí trời.
- Có dấu hiệu gõ đục và tiếng ran thô ở vùng đỉnh phổi phải.
II. Dấu chứng trên X-quang ngực
Phim X-quang ngực được chỉ định để đánh giá khả năng viêm phổi hoặc xẹp phổi. Các phát hiện chính bao gồm:
- Tổn thương phổi:
- Có hình ảnh mờ không đồng nhất dạng khoảng không khí ở vùng đỉnh phổi phải.
- Tổn thương này có ranh giới dưới khá rõ nét, phù hợp với rãnh liên thùy ngang , cho thấy đây là tình trạng đông đặc ở thùy trên phổi phải.
- Trong vùng tổn thương, có một vùng mờ tăng đậm độ khu trú, có thể là vùng đông đặc khu trú hoặc một khối u tiềm ẩn.
- Đường thở: Khí quản dưới bị lệch sang phải do cung động mạch chủ giãn rộng.
- Phát hiện khác:
- Có hình ảnh thoát vị hoành (hiatus hernia).
- Có các điện cực ECG được đặt trên người bệnh nhân.
III. Chẩn đoán
- Chẩn đoán chính: Viêm thùy trên phổi phải.
- Chẩn đoán phân biệt: Vùng mờ khu trú ở thùy trên phổi phải cần được phân biệt giữa một vùng đông đặc khu trú hoặc một khối u.
- Phát hiện tình cờ: Thoát vị hoành.
IV. Đề nghị Cận lâm sàng và Hướng xử trí
- Xét nghiệm cận lâm sàng:
- Các xét nghiệm máu ban đầu bao gồm công thức máu, điện giải đồ, cấy máu và CRP.
- Cấy đờm.
- Điều trị và theo dõi:
- Bệnh nhân cần được điều trị bằng kháng sinh thích hợp cho viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, có thể dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch tùy theo mức độ nặng (dựa trên thang điểm CURB-65).
- Chụp lại X-quang ngực sau 4-6 tuần để đảm bảo tổn thương đã được giải quyết.
- Nếu vùng mờ khu trú không biến mất sau điều trị, cần chỉ định chụp CT ngực và bụng có tiêm thuốc cản quang để đánh giá khả năng có khối u phổi.
- Nên xem lại các phim X-quang và hồ sơ bệnh án cũ để so sánh.
|
