Dựa trên các dữ liệu lâm sàng, dưới đây là tóm tắt các triệu chứng, chẩn đoán và hướng xử trí đối với ca bệnh:

I. Hành chính và Khám lâm sàng

• Thông tin chung: Bệnh nhân nam, 70 tuổi, cư trú tại viện dưỡng lão.
• Lý do vào viện: Rối loạn nhận thức (lú lẫn) tiến triển.
• Triệu chứng cơ năng: Sốt, ho khạc đờm.
• Tiền sử: Tăng huyết áp, đau thắt ngực, suy giảm nhận thức mức độ nhẹ, hút thuốc lá 25 bao-năm.
• Khám lâm sàng:
  • Thân nhiệt: 38,8°C.
  • SpO2: 89% (khí trời).
  • Phổi: Gõ đục và ran nổ khu trú vùng đỉnh phổi phải.

II. Hình ảnh học (X-quang ngực thẳng)

Hình ảnh X-quang ngực thẳng ghi nhận các tổn thương sau:

• Nhu mô phổi:
  • Đám mờ không đồng nhất dạng đông đặc phế nang vùng đỉnh phổi phải.
  • Tổn thương có giới hạn dưới rõ, trùng khớp với rãnh liên thùy bé (rãnh liên thùy ngang), gợi ý hội chứng đông đặc thùy trên phổi phải.
  • Xuất hiện vùng tăng đậm độ khu trú bên trong đám mờ đông đặc, cần chẩn đoán phân biệt giữa đông đặc nhu mô thuần túy và tổn thương dạng u.
• Đường thở: Khí quản lệch phải do quai động mạch chủ giãn.
• Phát hiện khác:
  • Hình ảnh thoát vị khe hoành.
  • Nhiễu ảnh do các điện cực theo dõi điện tâm đồ (ECG) trên thành ngực.

III. Chẩn đoán

• Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) - Theo dõi viêm phổi thùy (thùy trên phổi phải).
• Chẩn đoán phân biệt: U thùy trên phổi phải.
• Bệnh kèm theo: Thoát vị khe hoành, Tăng huyết áp, Đau thắt ngực, Suy giảm nhận thức mức độ nhẹ.

IV. Đề xuất Cận lâm sàng và Hướng xử trí

• Đề xuất cận lâm sàng:
  • Xét nghiệm máu: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu (Ure, Creatinin, điện giải đồ, CRP), cấy máu.
  • Xét nghiệm đờm: Nhuộm Gram, nuôi cấy và làm kháng sinh đồ định danh vi khuẩn gây bệnh.
  • Khí máu động mạch (khi có chỉ định lâm sàng để đánh giá tình trạng suy hô hấp).
• Điều trị và theo dõi:
  • Liệu pháp oxy: Thở oxy qua gọng kính nhằm duy trì SpO2 ≥ 92%.
  • Liệu pháp kháng sinh: Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP), ưu tiên đường tĩnh mạch do bệnh nhân có rối loạn nhận thức và giảm oxy máu, điều chỉnh phác đồ theo phân nhóm nguy cơ (thang điểm CURB-65) và lưu ý yếu tố dịch tễ sống tại viện dưỡng lão (nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng).
  • Chụp X-quang ngực thẳng kiểm tra sau 4–6 tuần để đánh giá sự thoái triển của tổn thương nhu mô phổi.
  • Nếu tổn thương dạng đám mờ không thoái triển hoàn toàn, chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) lồng ngực có tiêm thuốc cản quang để loại trừ u phổi hoặc tổn thương ác tính khác.
  • Hồi cứu các phim X-quang ngực và hồ sơ bệnh án cũ (nếu có) để đối chiếu, đánh giá tiến triển tổn thương.