|
Khám tai:
Nhìn:
- So sánh sự cân xứng của vành tai hai bên.
- Khám khuôn mặt để phát hiện sự yếu liệt cơ, giống như khám các dây thần kinh sọ.
- Tìm các vết sẹo cũ (do phẫu thuật hoặc do chấn thương), viêm nhiễm da, phù nề, các hốc hay các lỗ-dò xung quanh vành tai. Các vết sẹo cũ do phẫu thuật có thể rất khó phát hiện.
- Cảm nhận phần mỏm chũm, xương chũm, vành tai, và khám luôn cả tuyến mang tai và khớp thái dương-hàm. Nhấn vào vùng mỏm chũm, vùng phía trên, vùng phía dưới để tìm các vị trí đau mà bệnh nhân than phiền.
2.4.2. Soi tai:
- Chọn loa tai (gắn vào đèn soi tai) sao cho phù hợp với ống tai của bệnh nhân. Cầm dụng cụ bằng tay cùng bên với bên tai cần khám. Chúng ta cần cầm sao để đèn soi tai tỳ lên má của bệnh nhân, nhằm tránh gây tổn thương nếu bệnh nhân đột ngột di chuyển. Nên cầm đèn soi tai giống như cầm bút’ (để viết), với ngón tay út đặt nhẹ lên mặt của bệnh nhân, nhằm tránh việc đưa đèn vào ống tai sâu quá mức. Cầm đèn soi tai như kiểu ‘cầm búa’ là sai tư thế.
- Quan sát ống tai ngoài kỹ càng, sau đó tới màng nhĩ. Khi quan sát, cần thực hiện một cách có hệ thống, và cần phải nhìn hết phần màng căng và màng chùng. Cần lưu ý là màng chùng có thể bị miếng ráy tai che khuất.
- Sau khi soi tai, chúng ta có thể (vẽ) phác thảo lại những bất thường đã ghi nhận được trên màng nhĩ. Điều này rất hữu ích cho theo dõi và trao đổi thông tin
2.4.3. Khám thính lực:
- Sử dụng âm thoa tại những phòng khám đa khoa (không có chuyên khoa Tai-Mũi-Họng), chúng ta có thể dùng nghiệm pháp Ri e và nghiệm pháp Weber. Hai test này thường sẽ giúp chúng ta phân biệt nghe kém dẫn truyền và nghe kém tiếp nhận-thần kinh.
Nghiệm pháp Ri e: Làm rung âm thoa và đặt kế bên ống tai ngoài, sau đó vài giây, chúng ta sẽ di chuyển và đặt phần cán của âm thoa lên phần xương chũm ở phía sau tai. Chúng ta sẽ hỏi bệnh nhân nghe được âm thanh ở vị trí nào (gần ống tai ngoài hay khi đặt trên xương chũm phía sau tai), và nghe âm thanh ở đâu lớn hơn. Nghiệm pháp Ri e có kết quả dương tính nếu bệnh nhân nghe âm thanh qua ống tai ngoài lớn hơn (nghĩa là dẫn truyền trong không khí tốt hơn dẫn truyền qua xương). Nghiệm pháp dương tính cho thấy bệnh nhân có thính lực bình thường hoặc có thể bệnh nhân có một tình trạng nghe kém tiếp nhận-thần kinh. Trong trường hợp bệnh nhân nghe thấy âm thanh dẫn truyền qua xương lớn hơn so với (qua) hệ thống ống tai ngoài, màng nhĩ và xương con, thì bệnh nhân chắc chắn có bất thường trong hệ thống dẫn truyền. Trong nghe kém dẫn truyền, nghiệm pháp Ri e có kết quả âm tính (dẫn truyền qua xương tốt hơn dẫn truyền trong không khí). Chúng ta cần phải cẩn thận với những trường hợp nghiệm pháp Ri e có kết quả âm-tính-giả. Nếu bệnh nhân có tình trạng nghe kém thần kinh mức độ nặng ở một bên tai, thì khi chúng ta đặt âm thoa rung ở phần xương chũm cùng bên ấy, âm thanh sẽ được truyền qua các xương sọ để đến ốc tai bên kia. Trong trường hợp đó, bệnh nhân sẽ cảm nhận dẫn truyền qua xương tốt hơn dẫn truyền trong không khí (thực chất là bệnh nhân không nghe được âm thanh gì cả ở bên tai bị nghe kém thần kinh). Nghiệm pháp Ri e âm tính trong trường hợp này không có giá trị đánh giá nghe kém dẫn truyền ở bên tai được khám mà kết quả âm tính giả này là do tình trạng điếc hoàn toàn ở bên tai ấy.
Nghiệm pháp Weber: Chúng ta sẽ đặt cố định một âm thoa (tần số 512 kHz) đang rung tại vị trí vùng giữa đầu để xác định sự lan truyền của âm thanh lệch về bên tai nào. Nếu âm thanh không lan truyền lệch về bên tai nào khi tiến hành nghiệm pháp Weber, thì chúng ta kết luận rằng bệnh nhân có thính lực bình thường hoặc bị nghe kém tiếp nhận hai bên với độ nặng như nhau. Nếu âm thanh lan đến tai lành (nghe tốt), thì gợi ý một tình trạng nghe kém tiếp nhận (thần kinh). Nếu âm thanh lan đến tai bệnh (nghe kém), thì gợi ý một tình trạng nghe kém dẫn truyền.
2.4.4. Khám mũi:
- Quan sát mũi từ phía chính diện, hai bên, phía trên và phía dưới mũi.
- Tiếp theo sẽ đánh giá kích thước của từng lỗ mũi và vách-ngăn-mũi.
- Kiểm tra tình trạng thông thoáng của đường thở bằng cách đặt cây đè lưỡi Lack (đã được làm lạnh) ở ngay bên dưới mũi và yêu cầu bệnh nhân thở ra bằng mũi.
2.4.5. Soi mũi:
Sử dụng đèn soi tai và cây banh mũi để quan sát và đánh giá vách ngăn mũi, sàn mũi và các cuốn mũi hai bên. (Nếu nghi ngờ đó là polyp mũi, thì khi sờ vào bệnh nhân sẽ không có cảm giác. Điểm này khác với các cuốn mũi!).
2.4.6. Khám họng:
Khám bờ viền của môi.
Dùng một nguồn sáng (tốt nhất là từ đèn đeo trán), yêu cầu bệnh nhân há miệng và đẩy (lè) lưỡi ra. Đánh giá độ mở miệng của bệnh nhân, độ mở 22 cm sẽ giúp chúng ta có thể khám miệng bệnh nhân bằng hai tay (mỗi tay cầm một cây đè lưỡi Lack) lần lượt di chuyển cây đè lưỡi kiểm tra các cấu trúc trong miệng bệnh nhân.
Quan sát các cấu trúc thành trên miệng là khẩu-cái-cứng và khẩu-cái-mềm, các amiđan khẩu cái và các răng hàm trên, tiếp theo đó là thành bên miệng (vùng niêm mạc má), thành dưới miệng có lưỡi, sàn miệng, các răng hàm dưới và niêm mạc má của thành bên (phần dưới).
Bình thường, một người trưởng thành có 32 răng (4 răng khôn, 8 răng cối, 8 răng tiền-cối, 4 răng nanh và 8 răng cửa). Còn ở trẻ em, nếu mọc đầy đủ thì chúng sẽ có 20 răng sữa, những răng này sẽ dần dần được thay bằng các răng vĩnh viễn trong suốt giai đoạn thơ ấu và thiếu niên. Mọi trường hợp đầy đủ răng, thiếu răng, bề răng, sâu răng cần phải được chú ý và ghi nhận.
Sờ: Sờ sàn miệng bằng hai tay, một tay ở bên trong và tay còn lại ở bên ngoài, bằng cách này chúng ta sẽ khám được tuyến dưới hàm và có thể kiểm tra được niêm mạc có bị dày không hay bị các tình trạng bất thường khác như sỏi, nang, hoặc những vết loét (đây có thể là dấu chỉ điểm ung thư giai đoạn sớm).
2.4.7. Khám cổ:
Nhìn: Bộc lộ cổ đầy đủ từ vùng cằm (ở trên) cho đến ‘xương đòn’ (ở dưới). Quan sát xem có tình trạng phù, sang thương da, thay đổi màu sắc da, sẹo mổ cũ... Sau đó yêu cầu bệnh nhân xác định vị trí của khối u, hoặc nơi bệnh nhân cảm thấy căng tức, hoặc đau.
Đối với mọi khối u vùng cổ, chúng ta cần mô tả một cách có hệ thống về kích thước, vị trí, hình dạng, vùng da xung quanh (có sẹo hay thay đổi màu sắc gì không), bề mặt, bờ viền, có mạch đập không (nếu có mạch đập thì phải xác định xem có phải là cảm giác đập từ nơi khác lan truyền đến hay không) và sự di động của khối vùng-cổ.
Sờ: Bình thường, chúng ta có thể sờ chạm được nhiều cấu trúc ở vùng cổ. Ở nữ giới, sụn nhẫn thường sờ được rõ ràng, trong khi ở nam giới, sụn giáp có thể dễ dàng quan sát được. Chúng ta có thể sờ được mỏm chũm dễ dàng, nằm sau tai. Đôi khi chúng ta có thể sờ được mỏm ngang đốt C1, nằm giữa mỏm chũm và vùng góc xương-hàm-dưới. Hành động mạch cảnh hoặc chỗ chia đôi động mạch cảnh có thể sờ được ngang mức xương móng, nằm ngay dưới cơ ức-đòn-chũm, và có thể lầm lẫn nó với một khối u vùng cổ. Phần mỏm chũm thường sờ được một cách rõ ràng ở phía sau tai. Ở giữa phần mỏm chũm và góc hàm, đôi khi chúng ta có thể sờ chạm được cung ngang của đốt sống C1, đặc biệt là trên những phụ nữ gầy. Chúng ta có thể sờ được một cấu trúc dạng mạch đập chính là của xoang cảnh hay chỗ chia đôi động mạch cảnh ở vị trí ngang mức xương móng, sát bên dưới cơ ức-đòn-chũm, cấu trúc này thường dễ bị lầm lẫn là một khối u.
Khi khám cổ thì chúng ta nên khám từ phía sau để có thể dễ dàng so sánh giữa hai bên.
Nếu bệnh nhân có một khối vùng cổ rõ ràng thì chúng ta sẽ bắt đầu khám từ đó. Mỗi khối u nên được ghi nhận những đặc điểm sau: khối u đơn độc hay nhiều khối (u), bờ u rõ ràng hay khó xác định, và cần thêm các chi tiết khác như: bề mặt, giới hạn, nhiệt độ, mật độ, tính di động, u có thể đè ép lại không, u có đè nhỏ lại được không, có mạch đập không, u có dính vào các cấu trúc bên dưới không. Đặt ống nghe lên có thể phát hiện ra âm thổi, nhưng phải nghe trong phòng yên lặng. Quan sát sự di động của một khối u nằm ở đường giữa cổ khi bệnh nhân lè lưỡi ra (hoặc khi bác sĩ cầm lưỡi kéo ra) có thể giúp xác định được sang thương có dính vào khí quản hay không.
Phải khám cổ theo một cách hệ thống để tránh bỏ sót những vị trí sau này có thể phát sinh ra nhiều vấn đề quan trọng. Bắt đầu từ vị trí dưới cằm, di chuyển dọc theo khu vực dưới hàm. Sau đó từ cực dưới của tuyến mang tai, chúng ta sẽ sờ lên phía trên tại vùng ngoài của tuyến mang tai (nằm trên thân xương hàm dưới), sau đó tiếp tục hướng lên đến cung gò má. Tiếp theo chúng ta sẽ tiến về phía sau cho tới mỏm chũm, nằm sau tai, và cuối cùng chúng ta sẽ khám vùng chẩm và cột sống cổ để kết thúc thăm khám vùng cổ trên.
2.4.8. Lưu ý chung:
Bác sĩ cần giữ thái độ chuyên nghiệp, nhẹ nhàng, kiên nhẫn, tạo cảm giác thoải mái cho bệnh nhân.
Giao tiếp rõ ràng, dễ hiểu, giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ về tình trạng bệnh, cách thức điều trị, và những lưu ý cần thiết.
Luôn đảm bảo vệ sinh dụng cụ khám, rửa tay sạch trước và sau khi khám.
Theo dõi sát diễn biến bệnh của bệnh nhân, ghi nhận đầy đủ thông tin vào hồ sơ bệnh án.
Nội soi mũi xoang: Được chỉ định khi nghi ngờ bệnh lý sâu trong xoang, giúp bác sĩ quan sát rõ ràng hơn các cấu trúc trong xoang, xác định chính xác vị trí bệnh lý.
Soi thanh quản: Được chỉ định khi nghi ngờ bệnh lý ở thanh quản, giúp bác sĩ quan sát dây thanh, kiểm tra chức năng phát âm.
Chụp X-quang: Được chỉ định khi nghi ngờ bệnh lý xương, giúp bác sĩ đánh giá tình trạng xương, phát hiện các bất thường. Chụp CT Scan: Được chỉ định khi nghi ngờ bệnh lý sâu trong xoang, xương, hoặc khi cần đánh giá mức độ lan rộng của bệnh lý. Chụp MRI: Được chỉ định khi nghi ngờ bệnh lý ở não, dây thần kinh, hoặc khi cần đánh giá chi tiết hơn tình trạng tổn thương.
2.4.9. Các trường hợp cần chuyển tuyến:
- Bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp, ngạt thở.
- Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng nặng, sốt cao, vật vã, lơ mơ.
- Bệnh nhân có dấu hiệu biến chứng như viêm màng não, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang.
- Bệnh nhân có khối u vùng cổ nghi ngờ ác tính.
|
