|
Người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu.
C.2.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue
C.2.1.1. Thở oxy qua gọng mũi 1 - 6 lít/phút khi SpO2 < 95%.
C.2.1.2. Bù dịch nhanh theo phác đồ.
Phụ lục 16.1: Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở người lớn.
Trong 1 giờ đầu, phải thay thế nhanh chóng lượng huyết tương mất đi bằng Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 15ml/kg/giờ sau đó đánh giá lại lâm sàng, Hct.
a) Nếu cải thiện lâm sàng (mạch giảm, HA bình thường, hiệu áp > 20 mmHg)
Tiếp tục truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ x 2 giờ. Nếu người bệnh cải thiện lâm sàng và hematocrit giảm, giảm tốc độ Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 6ml/kg/giờ trong 2 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ trong 5 - 7 giờ, sau đó 1,5ml/kg/giờ trong 12 giờ. Ngưng dịch truyền nếu lâm sàng ổn định.
b) Nếu không cải thiện lâm sàng (mạch nhanh, nhẹ, HA còn tụt, hiệu áp < 20 mmHg)
b.1) Nếu hematocrit giảm > 20% hematocrit lúc vào sốc, hoặc hematocrit < 35%: xử trí như xuất huyết nặng: xem Phụ lục 17: Hướng dẫn xử trí sốc SXHD thể xuất huyết nặng và chỉ định truyền máu, chế phẩm máu.
b.2) Nếu hematocrit tăng, không đổi, hoặc giảm < 20% hematocrit lúc vào sốc: chuyển sang truyền cao phân tử (CPT) 10 - 15ml/kg/giờ trong 1 giờ: (xem nhánh (*) Phụ lục 16.1).
+ Nếu cải thiện lâm sàng: tiếp tục Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ trong 2 giờ, sau đó 6ml/kg/giờ trong 2 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ trong 5 - 7 giờ, sau đó 1,5ml/kg/giờ trong 12 giờ. Đánh giá lâm sàng, hematocrit sau mỗi lần chuyển tốc độ truyền. Xem xét ngưng dịch truyền sau 24 - 48 giờ nếu lâm sàng ổn định.
+ Nếu không cải thiện lâm sàng: đánh giá lại hematocrit như trên, chú ý liều CPT lặp lại lần 2 là 10ml/kg/giờ. Nếu vẫn không cải thiện lâm sàng: xử trí như sốc SXHD không đáp ứng dịch truyền. Xem Phụ lục 18: Lưu đồ xử trí sốc SXHD không đáp ứng dịch truyền.
* Lưu ý:
- Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit mỗi 1 hoặc 2 giờ một lần và CVP hoặc các chỉ số đánh giá huyết động học khác (nếu có).
- Hematocrit nền ở nam 15 - 40 tuổi là 43%, ở nữ 15 - 40 tuổi là 38%.
- Trong trường hợp tổn thương gan, chống chỉ định sử dụng Ringer lactate chỉ có tính tương đối, ưu tiên dùng Ringer acetate nếu men gan AST, ALT ≥ 1000 IU/L.
- Trường hợp tái sốc (tình trạng sốc trở lại sau khi huyết động ổn định hơn 6 giờ) cần được đánh giá hematocrit như trên để xử lý truyền dịch. Tuy nhiên thời gian truyền dịch có thể ngắn hơn tùy vào thời điểm tái sốc, lâm sàng và diễn tiến hematocrit.
- Cân nặng (CN) chống sốc ở người lớn: xem Phụ lục 9
a) BMI < 25 kg/m2: sử dụng CN thực.
b) BMI ≥ 25 kg/m2: sử dụng CN hiệu chỉnh.
+ CN lý tưởng (kg)
• Nữ: 45,5 + 0,91 x (chiều cao (cm) - 152,4).
• Nam: 50,0 + 0,91 x (chiều cao (cm) - 152,4).
+ CN hiệu chỉnh = CN lý tưởng + 0,4 x (CN thực - CN lý tưởng).
C.2.2. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue nặng
Trường hợp bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sốc nặng (mạch không bắt được (M = 0) và HA không đo được (HA=0)) thì khẩn trương truyền nhanh Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 15ml/kg trong vòng 15 phút, rồi chuyển sang truyền cao phân tử 15ml/kg/giờ trong 1 giờ, sau đó đánh giá lại lâm sàng và Hct.
a) Nếu cải thiện lâm sàng (mạch giảm, HA bình thường, hiệu áp > 20mmHg) thì chuyển sang truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% 15ml/kg/giờ x 1 giờ (xem Phụ lục 16.2)
b) Nếu không cải thiện lâm sàng thì tiếp tục truyền cao phân tử 15ml/kg/giờ x 1 giờ (xem nhánh (*) Phụ lục 16.2).
C.2.3. Điều trị tái sốc
- Sử dụng cao phân tử để chống sốc, liều từ 10 - 15ml/kg/giờ, sau đó: nếu huyết động cải thiện, chuyển sang Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ x 1 giờ, sau đó giảm liều còn 6ml/kg/giờ, sau đó 3ml/kg/giờ, sau đó 1,5ml/kg/giờ. Lưu ý thời gian duy trì các liều trên có thể giảm tùy thuộc vào lâm sàng, diễn tiến Hct và giai đoạn sốc.
- Xem xét truyền phối hợp Albumin khi bệnh nhân có albumin máu ≤ 2,5 g/dL kèm một trong các tình huống sau:
+ Sốc SXHD có huyết động không ổn định ≥ 6 giờ chống sốc.
+ Sốc SXHD có huyết động không ổn định sau truyền dịch 40 - 60 ml/kg.
+ Sốc SXHD tái sốc ≥ 2 lần.
- Sử dụng Albumin truyền tĩnh mạch liều 1 g/kg trong 4 - 6 giờ. Nếu diễn tiến lâm sàng không thuận lợi, cần kiểm tra lại Albumin máu trước khi quyết định truyền thêm Albumin.
C.2.4 Điều trị xuất huyết nặng
a) Các tình huống gợi ý xuất huyết nặng
- Bệnh nhân có xuất huyết lượng lớn hoặc tiến triển kèm huyết động không ổn định.
- Sau khi điều trị chống sốc nhưng huyết động không ổn định kèm hematocrit giảm nhanh (> 20% so với hematocrit lúc vào sốc) hoặc hematocrit < 35%.
- Sốc không cải thiện sau khi truyền dịch 40 - 60ml/kg.
- Hematocrit thấp khi vào sốc.
- Toan chuyển hóa kéo dài hoặc tiến triển xấu mặc dù huyết áp tâm thu bình thường, đặc biệt khi có đau bụng, chướng bụng.
b) Chỉ định truyền máu, chế phẩm máu: xem Phụ lục 17: Hướng dẫn xử trí sốc SXHD thể xuất huyết nặng và chỉ định truyền máu, chế phẩm máu.
C.2.5. Điều trị suy tạng nặng
C.2.5.1. Tổn thương gan nặng, suy gan cấp
- Theo dõi hỗ trợ hô hấp sớm và chống phù não.
- Tránh dùng các thuốc gây tổn thương gan.
- Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải nếu có.
- Điều chỉnh rối loạn đông máu theo chỉ định (xem Phụ lục 17).
- Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.
- Điều trị bệnh lý não gan:
+ Lactulose và/hoặc thụt tháo.
+ Kháng sinh: metronidazol hoặc rifaximin.
- Xem xét truyền tĩnh mạch N Acetyl Cystein khi bệnh nhân có biểu hiện suy gan cấp, gồm một trong các tình huống sau:
+ Có bệnh cảnh não gan và INR ≥ 1,5.
+ MELD score ≥ 15.
Sử dụng N Acetyl Cystein liều 100 mg/kg/24 giờ pha trong 1000 ml Glucose 5% hoặc Natriclorid 0,9%, sử dụng 3 - 5 ngày.
* Lưu ý: phản ứng phản vệ khi sử dụng N Acetyl Cystein, không nên sử dụng N Acetyl Cystein ở phụ nữ có thai hoặc cơ địa thiếu men G6PD.
- Xem xét thay huyết tương và/hoặc điều trị thay thế thận liên tục khi bệnh nhân thất bại điều trị với N Acetyl Cystein sau 24 - 48 giờ (không cải thiện về tri giác và/hoặc MELD score) hoặc có biểu hiện suy gan cấp kèm một trong các yếu tố như tổn thương thận cấp, Bilirubin toàn phần ≥ 200 µmol/l, INR ≥ 2,5, NH3 ≥ 150 mmol/l, lactate máu ≥ 5 kèm sốc không đáp ứng hồi sức nội khoa hoặc pH < 7.35 (xem Phụ lục 26).
C.2.5.2. Tổn thương thận cấp
- Chẩn đoán tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn KDIGO 2012: khi có 01 trong các tiêu chuẩn sau:
+ Creatinine máu tăng ≥ 0,3 mg% (26,5 umol/L) trong 48 giờ.
+ Creatinine máu tăng ≥ 1,5 lần giá trị nền hoặc trong 07 ngày trước đó.
+ Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong 06 giờ.
- Điều trị:
+ Chống sốc nếu có.
+ Cân bằng dịch xuất - nhập.
+ Tránh thuốc gây tổn thương thận.
+ Xem xét chỉ định điều trị thay thế thận trong các tình huống sau:
▪ Bệnh nhân có toan chuyển hóa mất bù (pH < 7,35 và HCO3- < 17) kèm một trong các yếu tố như Lactate động mạch ≥ 4 mmol/l, Lactate động mạch tăng hơn so với trị số trước đó, huyết động không ổn định hoặc tổn thương tạng khác (gan, thận, tim…)
▪ Bệnh nhân cần truyền dịch, máu và/hoặc chế phẩm máu nhưng có nguy cơ phù phổi cao (tràn dịch đa màng lượng lớn, PaO2/FiO2 ≤ 300 hoặc SpO2/FiO2 ≤ 315, A-aDO2 ≥ 250 hoặc có dấu hiệu suy tim cấp) mà thất bại hoặc không thể điều trị nội khoa (thuốc lợi tiểu, dãn mạch).
Bệnh nhân tổn thương thận cấp có biến chứng không đáp ứng điều trị nội khoa.
C.2.5.3. Sốt xuất huyết Dengue thể não
- Chẩn đoán: rối loạn tri giác, co giật hoặc có dấu thần kinh khu trú, loại trừ các nguyên nhân khác: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan, giảm oxy máu nặng, xuất huyết não, màng não, viêm não, màng não do nguyên nhân khác.
- Điều trị:
+ Đầu cao 30°.
+ Thở oxy nếu có giảm oxy máu.
+ Đặt nội khí quản bảo vệ đường thở các trường hợp mê sâu.
+ Chống co giật (nếu có).
+ Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan (nếu có).
+ Hạ sốt (nếu có).
C.2.5.4. Viêm cơ tim, suy tim
- Chẩn đoán: đau ngực, khó thở, tim nhanh, sốc, tăng men tim, thay đổi điện tâm đồ, hình ảnh học (siêu âm, X-quang).
- Điều trị:
+ Theo dõi và hỗ trợ hô hấp sớm.
+ Đo CVP hoặc các biện pháp đánh giá huyết động khác để hỗ trợ điều chỉnh huyết động nếu có rối loạn.
+ Sử dụng vận mạch noradrenalin, dobutamin, dopamine, adrenalin.
+ Chú ý điều chỉnh điện giải.
+ Xem xét chỉ định ECMO.
C.2.6. Điều trị SXHD ở phụ nữ có thai (PNCT)
1. Đặc điểm SXHD ở PNCT so với phụ nữ không mang thai
- Thay đổi sinh lý 3 tháng cuối: mạch nhanh (tăng 10 - 15 lần/phút), HA thấp (HA tâm thu giảm 5 - 10 mmHg), tăng cân nhanh và Hct giảm.
- Thường diễn biến nặng hơn, nhiều biến chứng, sinh non, nhẹ cân, nhất là xuất huyết khi sinh và sau sinh.
- Biến chứng xuất huyết nặng thường gặp khi sinh hoặc phẫu thuật ở giai đoạn nguy hiểm từ ngày 3 đến ngày 6 do giảm tiểu cầu.
- SXHD không phải là lý do chấm dứt thai kỳ.
- Trẻ sơ sinh có thể mắc SXHD do mẹ lây truyền.
* Lưu ý: dung tích hồng cầu thay đổi sinh lý như sau
3. Can thiệp sản khoa
+ Nếu có chỉ định bắt buộc cần chấm dứt thai kì thì có thể cân nhắc trong giai đoạn đầu của bệnh (≤ 3 ngày đầu) khi tiểu cầu ≥130.000/mm3.
+ Trong giai đoạn nguy hiểm:
▪ Tránh khởi phát chuyển dạ hoặc mổ lấy thai. Tốt nhất là nên trì hoãn cho đến giai đoạn hồi phục bằng thuốc cắt cơn co tử cung (nếu không có chống chỉ định sản khoa).
▪ Khi tính mạng mẹ bị đe dọa cần hội chẩn đa chuyên khoa để đưa ra quyết định chấm dứt thai kỳ.
▪ Nếu có chỉ định do thai cần hội chẩn đa chuyên khoa để đưa ra quyết định có can thiệp hay không.
+ Nếu có dấu hiệu chuyển dạ cần:
▪ Dự trù máu, truyền máu khi có chỉ định.
▪ Truyền tiểu cầu đậm đặc trong vòng 6 giờ trước khi chuyển dạ và trong khi sinh, duy trì số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3 nếu sinh đường âm đạo và > 75.000/mm3 nếu mổ lấy thai.
+ Nếu thai lưu:
▪ Cần loại trừ các bệnh lý không thể trì hoãn khởi phát chuyển dạ như tiền sản giật, sản giật, hội chứng HELLP, nhiễm trùng, xuất huyết do nguyên nhân sản khoa.
▪ Có thể trì hoãn chấm dứt thai kỳ ≥ 1 tuần nếu tổng trạng sản phụ tốt, ối còn, không kèm các nguyên nhân trên. Lưu ý, nếu trì hoãn chấm dứt thai kỳ > 48 giờ, cần xét nghiệm đông máu ≥ 2 lần/tuần.
4. Trẻ sinh từ mẹ bị SXHD
- Trẻ sinh từ mẹ SXHD có thể mắc SXHD ngay do mẹ lây truyền trước hoặc khi sinh (tỉ lệ khoảng 6%). Trẻ cần được xét nghiệm công thức máu và huyết thanh chẩn đoán.
- Phần lớn SXHD ở trẻ sơ sinh là thể bệnh nhẹ, sốt thường xuất hiện sớm từ ngày 1 đến ngày 6 sau sinh), vì thế trẻ cần được theo dõi sát trong những ngày đầu tiên.
- Tiếp tục cho bú mẹ.
- Chuyển khoa sơ sinh khi trẻ có dấu hiệu nặng, suy hô hấp.
C.2.7. Can thiệp ngoại khoa
Đối với các tình huống ngoại khoa, cần hội chẩn bác sĩ chuyên khoa ngoại và truyền tiểu cầu đậm đặc trong vòng 6 giờ trước và trong khi can thiệp ngoại khoa với mục tiêu số lượng tiểu cầu > 75.000/mm3.
D. Các vấn đề khác
1. Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue theo Phụ lục 19. Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue.
2. Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc
- Giữ ấm.
- Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15 - 30 phút/lần (ở trẻ em); 30 - 60 phút/lần ở người lớn.
- Đo hematocrit sau 1 giờ bù dịch chống sốc và sau đó mỗi 1 - 2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định.
- Ghi nhận lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ.
- Đo lượng nước tiểu.
- Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.
- Xét nghiệm lactate máu, đường huyết, điện giải đồ.
- Xét nghiệm khí máu động mạch khi có suy hô hấp, tái sốc, sốc kéo dài, tổn thương gan nặng/suy gan.
Phụ lục 20: Các dấu hiệu cần theo dõi khi hồi sức sốc SXHD.
3. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện
- Hết sốt ít nhất 2 ngày.
- Tỉnh táo.
- Ăn uống được.
- Mạch, huyết áp bình thường.
- Không khó thở hoặc suy hô hấp do tràn dịch màng bụng hay màng phổi.
- Không xuất huyết tiến triển.
- AST, ALT < 400 U/L.
- Hct trở về bình thường và số lượng tiểu cầu khuynh hướng hồi phục > 50.000/mm3.
Phụ lục 21: Phát hiện và xử trí SXHD ở tuyến cơ sở khi có dịch.
Phụ lục 22: Hướng dẫn chăm sóc SXHD trẻ em (<16 tuổi).
Phụ lục 23: Hướng dẫn chăm sóc SXHD người lớn (≥ 16 tuổi).
Phụ lục 24: Lưu ý một số quy trình kỹ thuật trong chăm sóc SXHD.
Phụ lục 25: Hướng dẫn tư vấn bà mẹ về sốt xuất huyết Dengue
4. Phòng bệnh
- Thực hiện công tác giám sát, phòng chống sốt xuất huyết Dengue theo quy định của Bộ Y tế.
- Vắc xin phòng bệnh đang tiếp tục được đánh giá.
- Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền bệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng.
|
