|
2.1 Khám lượng giá về thể chất – vận động
2.1.1 Khám thần kinh
Cần khám đầy đủ các nội dung trong thăm khám thần kinh nhằm:
- Vị trí và phạm vi tổn thương
- Mức độ và nguyên nhân gây tổn thương
Nội dung khám:
- Đánh giá tri giác: có thể tham khảo bảng điểm Glassgow cho một số trường hợp chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não…
- Đánh giá cơ lực: dùng bảng chia bậc thử cơ
- Đánh giá trương lực cơ
- Phản xạ gân xương và phản xạ bệnh lý: giúp chẩn đoán vị trí và theo dõi tiến triển của bệnh, tiên lượng…
- Các dây thần kinh sọ não: giúp xác định vị trí và phạm vi tổn thương.
- Hội chứng tiểu não: gồm giảm trương lực cơ, quá tầm (nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi hoặc gót chân – đầu gối) hoặc rối loạn thăng bằng.
- Đánh giá thăng bằng:
• Gồm thăng bằng tĩnh (khả năng giữ cơ thể ở nguyên một tư thế, vị trí một cách vững vàng)
• Thăng bằng động với các mức độ:
o Thăng bằng ngồi: nghiêng sang hai bên, ra trước, cúi xuống đất
o Thăng bằng đứng
o Thăng bằng khi đi lại
Quan sát các cử động của người bệnh xem có an toàn, chắc chắn và dễ dàng không,
có cử động bù trừ không?
- Các rôi loạn cảm giác: cảm giác nông (đau, nóng, lạnh, cảm giác sờ) và cảm giác sâu (về vị trí các bộ phận cơ thể trong không gian, cảm giác rung, ép).
- Hội chứng bán cầu không ưu thế: gồm chứng mất thực dụng (khả năng cử động theo mẫu quen thuộc), phủ nhận nửa người liệt và phủ nhận không gian bên liệt.
- Hội chứng bán cầu ưu thế: gồm chứng mất thực dụng và thất ngôn.
- Rối loạn cơ tròn: vấn đề tiểu tiện của người bệnh
- Hội chứng màng não: vạch màng não, cứng gáy, dấu hiệu Kernig
2.1.2 Khám cơ xương khớp và các thương tật thứ cấp
- Kiểm tra tầm vận động thụ động: Tìm hiểu sự dễ dàng của cử động, phát hiện tình trạng co cứng, co rút cơ hoặc hạn chế tầm vận động khớp do cứng khớp, dính khớp hoặc do đau.
- Kiểm tra vận động chủ động: đánh giá sơ bộ các cử động trong tầm vận động khớp nhờ sức co cơ.
- Nếu vận động khó khăn (hạn chế cử động) hoặc đau ở một khớp nhất định cần thăm khám khớp đó riêng, gồm:
• Quan sát hình dạng, màu sắc, kích thước và sờ nắn khớp để tìm các điểm đau
khu trú.
• Tìm hiểu sự liên quan giữa đau với các cử động của khớp
• Kết hợp hỏi bệnh và các xét nghiệm XQ, chụp CT và nội soi khớp để chẩn đoán.
- Cần lưu ý các thương tật thứ cấp như: loét do đè ép, phù nề do ử trệ tuần hoàn tĩnh mạch, nhiễm trùng,….
2.1.3 Lượng giá các hoạt động chức năng
Bao gồm di chuyển và các hoạt động hàng ngày.
Phần này vừa kết hợp quan sát người bệnh thực hiện các hoạt động vừa kết hợp với hỏi họ và gia đình để đánh giá đầy đủ được mọi hoạt động.
Di chuyển: quan sát người bệnh lăn trở từ nằm ngửa sang nằm nghiêng từng bên, đang nằm ngồi dậy, đang ngồi dứng dậy, đi lại, di chuyển giường – xe lăn, và ngược lại, xe lăn – bồn vệ sinh và ngược lại...
Quan sát các dáng đi của người bệnh nhằm điều chỉnh các bất thường về tư thế và dáng đi liên quan tới vận động cơ và khớp.
Sinh hoạt hàng ngày gồm các hoạt động :
• Tự ăn uống
• Giữ bản thân sạch sẽ: rửa mặt, đánh răng, chải đầu, thay quần áo, đi giày dép, tắm giặt...
• Vệ sinh: di chuyển từ giường vào nhà vệ sinh, sử dụng nhà vệ sinh, tự giữ vệ sinh
sau khi đi đại tiện....
• Giặt quần áo và đồ dùng cá nhân.
• Sử dụng các phương tiện gia dụng trong gia đình: TV, quạt, đèn, điện thoại.
Các mức độ hoạt động chức năng
• Độc lập hoàn toàn: người bệnh tự thực hiện các hoạt động một cách hoàn chỉnh, vững vàng, an toàn.
• Độc lập với dụng cụ trợ giúp: người bệnh tự thực hiện một hoạt động một cách hoàn chỉnh, vững vàng an toàn nhưng nhờ có dụng cụ trợ giúp như: nạng, nẹp, khung đi, hoặc với các tay cầm...
• Phụ thuộc một phần: người bệnh có thể thực hiện một hoạt động nhưng cần có trợ giúp nhất định của người xung quanh, hoặc chỉ thực hiện được một phần hoạt động.
• Phụ thuộc hoàn toàn: không thể thực hiện được hoạt động .
2.1.4 Khám lượng giá chức năng nhận thức
Quá trình nhận thức bao gồm các chức năng như: định hướng, tập trung, chú ý, trí nhớ, ngôn ngữ, cảm xúc – hành vi, khả năng khái quát, tư duy và đưa ra giải pháp. Nên tiến hành đánh giá chức năng nhận thức ở nơi yên tĩnh, khi người bệnh tỉnh táo, tri giác tốt. Nhiều khi một lần chưa đánh giá được đầy đủ về tình trạng người bệnh, có thể phải đánh giá nhiều lần. Nên chuẩn bị nhiều dụng cụ cần thiết khi đánh giá như: biểu mẫu, tranh, một số đồ vật,...
Định hướng:
Gồm định hướng về bản thân, không gian và thời gian
- Về bản thân: hỏi xem người bệnh có biết tên, tuổi, nghề nghiệp, hoàn cảnh gia đình của họ không, mối quan hệ của họ với những người khác trong gia đình.
- Về không gian: hỏi xem họ hiện đang ở đâu, nơi đó là nơi nào, khoảng cách họ sinh sống...
- Về thời gian: lúc đó là lúc nào, ngày, tháng, mùa nào trong năm...
Sự tập trung - chú ý:
Khả năng theo được và duy trì sự chú ý đối với các kích thích thị giác hoặc âm thanh. Người thử viết sẵn một danh sách các chữ cái, con số không có trật tự, chọ một số hoặc chữ cái bất kỳ, yêu cầu người bệnh khi nghe đến số đó hoặc chữ cái đó thì giơ tay lên. Nên để số lần lặp lại 4-5 lần. Đánh dấu vào chữ hoặc số người bệnh giơ tay.
Trí nhớ:
Nhớ gồm 3 quá trình: ghi chép lại, lưu trữ và tái hiện thông tin. Chức năng trí nhớ thuộc về hệ viền, hai cấu trúc chính là thể vú và hồi hải mã có vai trò trong trí nhớ ngắn hạn – nhớ các sự kiện mối xảy ra. Cấu tạo lưới và vỏ não mới, đặc biệt vùng thái dương có vai trò đối với trí nhớ dài hạn.
Cách kiểm tra 3 loại trí nhớ tức thời, ngắn hạn, dài hạn
+ Trí nhớ tức thời: nhớ và nhắc lại được số điện thoại, địa chỉ, hoặc tên người ngay lúc đó.
+ Trí nhớ ngắn hạn: hỏi người bệnh về những việc đã xảy ra trước đó vài giờ, trong ngày hoặc ngày hôm trước. Có thể yêu cầu người bệnh nhớ 3 vật không liên quan tới nhau ví dụ như: “ chìa khóa, áo, bàn”. 15 phút sau yêu cầu người bệnh nói lại 3 vật đó.
+ Trí nhớ dài hạn: Hỏi người bệnh vê những mốc quan trọng trong cuộc đời họ: lấy vợ, sinh con, đi làm... hoặc những sự kiện lớn đất nước những năm trước đó.
Ngôn ngữ:
Liên quan đến các cấu trúc của vỏ não như vỏ vận động và vùng Broca (hồi trán lên)- thể hiện ngôn ngữ, Wernick cùng với vỏ thính giác (thùy thái dương trái)- nghe và hiểu ngôn ngữ. Các vùng này được liên hệ với nhau bằng các sợi nối trong một bán cầu và các vùng tương ứng của hai bán cầu – sợi mép và thể trai.
Để đánh giá ngôn ngữ mang tính toàn diện gồm khả năng hiểu và diễn đạt bằng lời nói, chữ viết và bằng cử chỉ, điệu bộ. Những trắc nghiệm chuyên biệt về ngôn ngữ nhằm chẩn đoán phân biệt các dạng thất ngôn. Ở đây chỉ nêu vài kỹ năng phát hiện có thất ngôn hay không:
+ Hiểu lời nói: yêu cầu người bệnh thực hiện vài hoạt động: “cầm lấy chìa khóa” (trong số 3-4 đồ vật), “ngồi dậy, đi về phía trong phòng” ... xem
họ thực hiện có đúng không.
+ Hiểu chữ viết: viết các mệnh lệnh ra giấy để người bệnh làm theo.
+ Nói: hỏi chuyện người bệnh xem họ nói như thế nào, có quên từ, nói lưu loát hay không, câu có đúng ngữ pháp và nội dung không. Khi nói người bệnh có dùng một từ thay thế cho mọi câu trả lời không...
+ Viết: yêu cầu người bệnh viết tên mình, nơi ở, về gia đình họ. Nếu người bệnh không thức hiện được một trong những trắc nghiệm đó tức là bị thất ngôn.
Cảm xúc – hành vi:
Trầm cảm phản ứng sau khởi phát bệnh đột ngột là một biểu hiện thông thường. Đó là một đáp ứng lành mạnh cho thấy người bệnh nhận thức được những mất mát của mình. Ngoài ra, có thể thấy thay đổi cảm xúc bất thường, vừa cười xong khóc ngay, và ngược lại thể hiện trạng thía cảm xúc kém bền vững. Những biểu hiện khác có thể phát hiện được khi tiếp xúc, trò chuyện với người bệnh như: phủ nhận bệnh tật, lạc quan
quá mức, thiếu kiên nhẫn, dễ bị kích thích, thiếu động cơ hoạt động, chậm chạp, phụ thuộc...
Khả năng tư duy, phán đoán và tìm giải pháp:
Để đánh giá trí tuệ, người ta phải dựa vào bảng đánh giá được chuẩn hóa. Ở Việt Nam thang đánh giá trí tuệ này cũng được nghiên cứu áp dụng ở một số trung tâm bảo vệ sức khỏe tâm thần. Nhưng trong lâm sàng phục hồi chức năng, người thầy thuốc cũng cần có những cách đánh giá nhanh để phát hiện các thay đổi. Người ta phân biệt quá trình sau trong chức năng tư duy:
+ Khả năng cụ thể hóa: từ khái niệm trừu tượng người bệnh phải giải thích, phân tích thành những ý cụ thể. Ví dụ, yêu cầu người bệnh giải thích một câu thành ngữ: “gần mực thì đen gần đèn thì sáng”. Người bệnh phải nêu được nghĩa đen và nghĩa bóng của câu thành ngữ đó.
+ Khả năng khái quát hóa: từ những chi tiết, vấn đề cụt thể, người bệnh phải đưa ra một thuật ngữ, một khái niệm. Ví dụ: ”ô tô, xe máy, máy bay” được khái quát là phương tiện giao thông....
+ Khả năng giải quyết vần đề, tìm giải pháp: cho một tình huống để người bệnh tìm cách giải quyết. Ví dụ: “đang ở nhà, ngửi thấy mùi khói cháy, anh làm gì?”. Giải pháp thông thường là tìm nguyên nhân cháy, chữa cháy, báo động...
|
