Hướng dẫn điều trị đợt cấp BPTNMT

(Tham khảo chính: 2767/QĐ-BYT )

Mục tiêu điều trị đợt cấp BPTNMT: Giảm thiểu ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp hiện tại và ngăn chặn sự xuất hiện của đợt cấp trong tương lai.
3.4.1. Quyết định nơi điều trị đợt cấp BPTNMT
Hơn 80% đợt cấp BPTNMT được điều trị ngoại trú. Việc quyết định nơi điều trị đợt cấp BPTNMT (Bảng 3.2) tùy thuộc vào nhiều yếu tố: cảm nhận mức độ khó thở của bệnh nhân, đánh giá sự cần thiết phải nhập viện của bác sĩ, điều kiện chăm sóc tại nhà hoặc tại bệnh viện, khoảng cách từ nhà bệnh nhân đến cơ sở y tế và bệnh đồng mắc. Bác sĩ có thể dựa vào độ nặng đợt cấp BPTNMT theo đề xuất Rome để quyết định nơi điều trị cho bệnh nhân: nhẹ, ngoại trú; trung bình, Khoa Nội; nặng, Khoa Hô hấp hoặc Hồi sức tích cực (ICU).
Bảng 3.2. Yếu tố xem xét nơi điều trị đợt cấp BPTNMT

3.4.2. Điều trị ngoại trú đợt cấp BPTNMT
Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn:
Cường β2 tác dụng ngắn dạng hít (SABA) kèm hoặc không kèm kháng cholinergic tác dụng ngắn dạng hít (SAMA) là thuốc điều trị ban đầu cho đợt cấp BPTNMT. Trong đợt cấp điều trị ngoại trú thì các thuốc này được dùng bằng bình hít định liều (MDI) kèm hoặc không kèm buồng đệm. Khí dung được chỉ định cho bệnh nhân có khó thở trong đợt cấp, có vấn đề phối hợp tay bóp miệng hít (lớn tuổi, bệnh lý thần kinh cơ, run cơ) và không có sẵn buồng đệm. Tần suất và liều lượng: tùy theo nhu cầu giảm khó thở của bệnh nhân, thuốc được dùng khi khó thở hoặc chia 3-4 lần/ngày. Ví dụ: salbutamol MDI 100 µg liều 2-4 nhát/lần, mỗi 1 giờ cho 2-3 liều đầu, sau đó mỗi 2-4 giờ, sau đó mỗi 6-8 giờ tùy đáp ứng của bệnh nhân; fenoterol/ipratropium MDI 50/20 µg liều 2 nhát/lần, tần suất giống salbutamol MDI hoặc thưa hơn do ipratropium tác dụng kéo dài 6-8 giờ thay vì 4-6 giờ của salbutamol.
Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài:
Tiếp tục dùng (nếu đã dùng) hoặc khởi động (nếu chưa dùng) các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài như LABA và/hoặc LAMA hoặc ICS/LABA.
Thuốc glucocorticoids:
Prednisone hoặc prednisolone hoặc methylprednisolone: 30-40 mg/ngày uống 1 lần vào buổi sáng trong 5-7 ngày.
Budesonide liều cao phun khí dung có thể là một lựa chọn thay thế cho glucocorticoid toàn thân trong trường hợp bệnh nhân sử dụng glucocorticoid toàn thân liều cao hoặc có nguy cơ khi sử dụng glucocorticoid toàn thân. Liều thông thường của budesonide trong đợt cấp BPTNMT là 4-8 mg/ngày, chia thành 2-4 lần/ngày, tối thiểu 5 ngày hoặc cho đến khi cải thiện về mặt lâm sàng.
Thuốc kháng sinh:
Dùng kháng sinh đường uống khi có bằng chứng nhiễm khuẩn: có cả 3 triệu chứng chính gồm tăng khó thở, tăng số lượng đờm, và đờm mủ; hoặc có triệu chứng đờm mủ và 1 trong 2 triệu chứng còn lại. Phác đồ điều trị kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT khác với viêm phổi mắc phải cộng đồng. Lựa chọn kháng sinh cho đợt cấp điều trị ngoại trú theo Biểu đồ 3.1. Liều dùng các kháng sinh như sau: amoxicillin/clavulanic acid 875/125mg 1 viên x 3 lần/ngày hoặc 2 viên x 2 lần/ngày, azithromycin 500mg 1 viên/ngày hoặc clarithromycin 500mg 1 viên x 2 lần/ngày hoặc clarithromycin MR 500mg 2 viên/ngày; cefuroxim axetil 0,5g 1 viên x 2 lần/ngày; cefpodoxime 200mg 1 viên x 2 lần/ngày; cefdinir 300mg 1 viên x 2 lần/ngày; moxifloxacin 400mg 1 viên/ngày hoặc levofloxacin 500 mg 1-1,5 viên/ngày hoặc ciprofloxacin 500mg 1 viên x 2 lần/ngày.
Khi có nhiều nhóm kháng sinh để lựa chọn, chọn nhóm nào là tùy thuộc vào đặc điểm nhạy cảm kháng sinh của từng địa phương, đặc điểm bệnh nhân, tính có sẵn của thuốc, tương tác thuốc và tác dụng phụ của thuốc. Ví dụ: Amoxicillin/clavulanate thường được ưu tiên lựa chọn cho điều trị ngoại trú vì có ưu điểm ít bị kháng thuốc hơn, nhưng có nhược điểm bị tác dụng phụ gây tiêu chảy. Nhóm macrolide ít được dùng hơn vì lo ngại nguy cơ S. pneumonia hoặc H. influenzae đề kháng với thuốc cao hơn và nguy cơ kéo dài khoảng QT ở người có bệnh tim mạch. Nhóm fluoroquinolone hô hấp được Cục quản lý Dược Việt Nam từ tháng 4/2017 khuyến cáo hạn chế dùng cho đợt cấp BPTNMT trừ khi các thuốc kháng sinh khác bị chống chỉ định hoặc có nguy cơ thất bại, do nhóm thuốc này có khả năng gây ra các biến chứng (tuy hiếm gặp nhưng gây tàn phế) ở gân, cơ, xương, hệ thần kinh trung ương hoặc có nguy cơ cao vỡ phình động mạch lớn (tăng lên ở người lớn tuổi, bệnh thận mạn hoặc đang dùng glucocorticoid toàn thân).
Biểu đồ 3.1. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm cho đợt cấp BPTNMT ngoại trú
* Chọn kháng sinh nào là tùy thuộc bệnh đồng mắc của bệnh nhân, tình hình nhạy cảm kháng sinh tại địa phương, tác nhân nhiễm khuẩn trước đó, tác dụng phụ hoặc tương tác thuốc. Nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước, chọn loại kháng sinh khác nhóm kháng sinh vừa dùng.
3.4.3. Điều trị nội trú đợt cấp BPTNMT
Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn:
Sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn tương tự với đợt cấp điều trị ngoại trú. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân phải sử dụng thuốc bằng đường phun khí dung. Phun khí dung từng đợt sẽ tốt hơn phun khí dung liên tục; phun khí dung bằng máy nén khí chứ không dùng liều cao oxy để tránh nguy cơ tăng CO2 máu trong đợt cấp BPTNMT. Nếu bệnh nhân phải thông khí cơ học, sử dụng các ống chuyển đổi (adaptor) hoặc máy phun khí dung dành cho máy thở (ví dụ hệ thống Aerogen Pro). Khi đợt cấp BPTNMT xuất hiện trong khi nhiễm COVID-19, hạn chế phun khí dung, nếu phải phun khí dung thì nên phun ở phòng hút áp lực âm để giảm thiểu nguy cơ lan truyền virus SARS-CoV-2. Liều thuốc giãn phế quản được chia ra 3-4 lần/ngày và dùng thêm khi cần. Liều thông thường của salbutamol phun khí dung: 1 ống 2,5mg/2,5ml (pha thêm NaCl 0,9% đủ 3-5 ml), dùng 4-6 lần/ngày và khi cần (tương đương 8 nhát salbutamol 100 µg MDI kèm buồng đệm). Hiệu quả giảm khó thở không tăng đáng kể khi tăng liều salbutamol từ 2,5 mg lên 5 mg, nhưng run cơ sẽ cao hơn ở liều 5 mg so với liều 2,5 mg. Khoảng liều salbutamol an toàn cho một lần phun khí dung là 2,5-5 mg.Lợi ích của phối hợp salbutamol hoặc fenoterol (SABA) với ipratropium (SAMA) phun khí dung rõ ràng nhất đối với bệnh nhân có tắc nghẽn đường dẫn khí nặng khi vào đợt cấp. Liều thông thường: 1 ống 2,5 ml salbutamol/ipratropium 2,5/0,5 mg hoặc 20 giọt (1 ml) fenoterol/ipratropium 0,50/0,25 mg (tương đương 4 nhát fenoterol/ipratropium MDI 50/20 µg kèm buồng đệm), dùng 3-4 lần/ngày và khi cần. Trong trường hợp bệnh nhân bị tắc nghẽn nặng, sự phân phối thuốc đến đường dẫn khí bị ảnh hưởng, xem xét tăng liều gấp đôi như 2 ống salbutamol/ipratropium 2,5/0,5 mg mỗi lần (tương đương 8 nhát fenoterol/ipratropium MDI 50/20 µg kèm buồng đệm).
Các thuốc cường β2 tác dụng ngắn dạng tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch (như terbutaline) (xem phụ lục 1 cho liều dùng) gây nhiều tác dụng phụ như rối loạn nhịp tim hoặc thiếu máu cơ tim nên hiếm khi dùng cho điều trị đợt cấp BPTNMT. Các thuốc này được xem xét cho từng trường hợp cụ thể khi SABA và/hoặc SAMA đường phun hít với liều tối đa mà tình trạng lâm sàng chưa cải thiện hoặc bệnh nhân đang thông khí cơ học nhưng cơ sở y tế không có dụng cụ để phun khí dung qua máy thở. Theophylline uống hoặc aminophylline truyền tĩnh mạch (xem phụ lục 1 cho liều dùng) được xem là thuốc điều trị hàng thứ 2 cho đợt cấp BPTNMT vì hiệu quả giãn phế quản tương đối kém và nguy cơ cao bị tác dụng phụ (đau đầu, mất ngủ, buồn nôn, nôn, run cơ, rối loạn nhịp). Tác dụng phụ của aminophylline tăng lên khi dùng kèm các thuốc giãn phế quản khác và glucocorticoid toàn thân, do đó, thuốc này chỉ dùng khi bệnh nhân không thể dùng SABA và/hoặc SAMA đường phun hít hoặc không đáp ứng với các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khác.
Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài:
Nếu bệnh nhân đã dùng các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài như LABA và/hoặc LAMA hoặc ICS/LABA trước nhập viện thì nên tiếp tục dùng một khi bệnh nhân có thể dùng được bình hít. Nếu bệnh nhân chưa dùng thì nên sớm khởi động dùng trước khi cho bệnh nhân xuất viện.
Thuốc glucocorticoids:
Tùy mức độ suy hô hấp mà methylprednisone đường tiêm mạch có thể dùng 40-80 mg/ngày, ngày 1-2 lần. Dùng đường tiêm mạch trong vài ngày đầu nếu bệnh nhân không dung nạp được bằng đường uống, sau đó chuyển sang đường uống. Thời gian dùng: 5-7 ngày, thường không quá 14 ngày. Khi đợt cấp BPTNMT xuất hiện trong lúc nhiễm COVID-19, glucocorticoid toàn thân cho đợt cấp BPTNMT nên được chỉ định sớm.
Trong đợt cấp BPTNMT, đang có khuynh hướng dùng glucocorticoid toàn thân với thời gian ngắn nhất có thể và cho những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhiều nhất từ glucocorticoid, như nhóm bệnh nhân có bạch cầu ái toan trong máu ≥ 300 tế bào/mm3.
Budesonide liều cao phun khí dung có thể là một lựa chọn thay thế cho glucocorticoid toàn thân, đặc biệt ở bệnh nhân có chống chỉ định hoặc có nguy cơ cao bị tác dụng phụ với glucocorticoid toàn thân. Liều thông thường của budesonide trong đợt cấp BPTNMT là 4-8 mg/ngày, chia thành 2-4 lần/ngày, tối thiểu 5 ngày hoặc cho đến khi cải thiện về mặt lâm sàng.
Thuốc kháng sinh: Kháng sinh được chỉ định cho các trường hợp sau: có cả 3 triệu chứng chính gồm tăng khó thở, tăng số lượng đờm, và đờm mủ (đờm màu xanh hoặc vàng); hoặc có triệu chứng đờm mủ và 1 trong 2 triệu chứng còn lại; hoặc khi phải thông khí cơ học (xâm nhập hoặc không xâm nhập).
Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm cho đợt cấp điều trị nội trú như Biểu đồ 3.2. Đối với bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm Pseudomonas, xem xét lựa chọn moxifloxacin 400mg 1 lần/ngày hoặc levofloxacin 500-750mg 1 lần/ngày uống hoặc tiêm mạch (TM); hoặc ceftriaxon 1-2g x 1-2 lần/ngày hoặc cefotaxime 1-2g x 3 lần/ngày TM. Đối với bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P. aeruginosa, xem xét chọn ciprofloxacin 400mg x 2-3 lần/ngày TM; ceftazidime 1-2g x 2-3 lần/ngày truyền tĩnh mạch (TTM) hoặc cefepime 1-2g x 2-3 lần/ngày TTM; piperacillin-tazobactam 4,5g x 4 lần/ngày TTM; imipenem 500mg x 4 TTM hoặc meropenem 1g x 3 TTM. Đối với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm P. aeruginosa đa kháng (bạch cầu đa nhân trung tính < 500/mm3, tiền sử nhiễm P. aeruginosa đa kháng, hoặc cấy đờm ra P. aeruginosa có MIC > 1 mg/L), phối hợp levofloxacin với: amikacin 15-20mg/kg/ngày TTM hoặc hoặc colistin liều nạp 5mg/kg, sau đó 2,5mg/kg x 2 lần/ngày TTM.
Bệnh nhân đang dùng kháng sinh đường tĩnh mạch nên xem xét chuyển sang đường uống một khi có thể uống được. Bệnh nhân có đáp ứng với kháng sinh đang dùng nếu giảm khó thở và giảm đờm mủ. Đổi kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ khi lâm sàng không cải thiện và vi khuẩn kháng với kháng sinh đang dùng (ưu tiên dùng kháng sinh phổ hẹp nếu được). Ví dụ tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ phân lập được vi khuẩn trong đờm gây đợt cấp BPTNMT dao động từ 20-30% trong năm 2016 và 2018, tác nhân thường gặp theo thứ tự giảm dần: Pseudomonas aeruginosa, Haemophillus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Moraxella catarrhallis, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia, Staphylococcus aureus. Dữ liệu dược lâm sàng tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy, tỉ lệ đề kháng với các kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa tại Khoa Hồi sức tích cực luôn cao hơn tại Trung tâm Hô hấp.
Điều trị cúm: được chỉ định trong vòng 3 ngày khởi phát bệnh nếu đợt cấp BPTNMT nghi bị kích phát bởi cúm (có bằng chứng lâm sàng và/hoặc xét nghiệm sinh học phân tử). Thuốc lựa chọn là oseltamivir 75 mg x 2 lần/ngày trong 5 ngày.
Điều trị dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu: Heparin trọng lượng phân tử thấp có thể được xem xét cho các bệnh nhân nhập viện bị hạn chế vận động và không có yếu tố nguy cơ chảy máu, đặc biệt bệnh nhân nhập đơn vị hồi sức tích cực (ICU).
Hỗ trợ hô hấp:
Thở oxy có kiểm soát: điều chỉnh liều oxy để đạt mục tiêu SpO2 88-92% hoặc PaO2 60-70 mmHg. Nên kiểm tra khí máu 30-60 phút sau khi bắt đầu thở oxy để đảm bảo đủ độ bão hòa oxy mục tiêu mà không làm tăng CO2 máu và gây toan hoá máu. Lựa chọn dụng cụ cung cấp oxy tùy thuộc nhu cầu FiO2 của bệnh nhân. Ống thông mũi có thể cung cấp tốc độ dòng lên đến 6 L/phút với FiO2 khoảng 40%; thoải mái và thuận tiện hơn cho bệnh nhân, đặc biệt là khi cho ăn bằng miệng. Mặt nạ Venturi cho phép điều chỉnh chính xác FiO2 với các nồng độ 24, 28, 31, 35, 40 hoặc 60%; phù hợp hơn cho những bệnh nhân có nguy cơ tăng CO2 máu. Mặt nạ có túi dự trữ có thể cung cấp FiO2 lên đến 55% bằng cách sử dụng tốc độ dòng từ 6-10 L/phút.