|
3.1. Mục tiêu điều trị
Điều trị BĐMCD gồm 3 mục tiêu chính:
- Giảm biến cố tim mạch chính (MACE): giảm tử vong, Nhồi máu cơ tim (NMCT), Tai biến đột quỵ não (TBMN). Các biện pháp điều trị đã được chứng minh hiệu quả bao gồm: thuốc chống huyết khối (thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông), statin, thuốc ức chế men chuyển, kiểm soát đường máu và huyết áp.
- Giảm tỉ lệ cắt cụt chi và các biến cố lớn ở chi (MALE). Các biện pháp điều trị bao gồm: Tái thông mạch máu tối ưu, chăm sóc bàn chân, liệu pháp chống huyết khối.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh: tập đi bộ, tập phục hồi chức năng, thay đổi lối sống, bỏ thuốc lá, chăm sóc vết loét bàn chân.
3.2. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa
Điều trị nội khoa bảo tồn là phương pháp nền tảng và áp dụng cho mọi bệnh nhân BĐMCD dù có hay không sử dụng các biện pháp tái thông mạch (can thiệp hoặc phẫu thuật). Điều trị nội khoa cơ bản bao gồm theo dõi và điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch dẫn đến biến cố huyết khối xơ vữa động mạch. Nguyên lý cơ bản bao gồm: hoạt động thể chất thường xuyên, giảm cân ở bệnh nhân thừa cân, bỏ hút thuốc (và các hình thái tương tự), thuốc chống kết tập tiểu cầu, cũng như điều trị tối ưu tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và đái tháo đường…
3.2.1. Hút thuốc lá
- Cai thuốc lá (và các hình thái tương tự như thuốc lào, nhai thuốc…) là chỉ định tuyệt đối cho bệnh nhân BĐMCD ở mọi giai đoạn bệnh vì tác hại của thuốc lá với bệnh động mạch ngoại biên đã được nghiên cứu chứng minh rõ cũng như lợi ích bỏ thuốc lá giúp cải thiện tốt tiên lượng và triệu chứng cho người bệnh.
- Hướng dẫn thực hiện chương trình ngưng thuốc cho những người hút thuốc bằng các giám sát y tế, trị liệu nhóm và các biện pháp sử dụng nicotine thay thế nên được xem xét (tham khảo chương trình Phòng chống tác hại thuốc lá).
3.2.2. Điều trị rối loạn lipid máu
- Thuốc nhóm statin được chỉ định cho bệnh nhân BĐMCD, giúp phòng ngừa biến cố tim mạch.
- Bệnh nhân BĐMCD được coi là nguy cơ cao đến rất cao, do vậy cần sử dụng statin có cường độ cao như rosuvastatin (20 - 40 mg); artovastatin (40 - 80 mg) hoặc thuốc phối hợp statin với ezetimide.
- Việc cho statin với nhóm bệnh nhân này bất kể mức xét nghiệm LDL-C cholesterol ban đầu là bao nhiêu và hướng tới đích giảm được LDL-C cholesterol dưới 1.4 mmol/l hoặc ít nhất giảm được một nửa mức ban đầu.
- Kháng thể đơn dòng ức chế PCSK9 có thể cân nhắc cho bệnh nhân BĐMCD đã sử dụng liều statin tối đa có thể dung nạp và ezetimibe mà vẫn chưa đạt LDL mục tiêu
3.2.3. Điều trị đái tháo đường
- Hướng dẫn các bệnh nhân đái tháo đường nên được sàng lọc phát hiện bệnh lý BĐMCD.
- Ngược lại, hướng dẫn mọi bệnh nhân BĐMCD nên được sàng lọc có bị đái tháo đường, tiền đái tháo đường hay không và khởi đầu ngay điều trị hiệu quả nếu được chẩn đoán đái tháo đường.
- Ở bệnh nhân BĐMCD có đái tháo đường type 2, thực hành chế độ ăn uống, tập luyện theo khuyến cáo, các thuốc ức chế thụ thể SGLT2 (như empagliflozin, dapagliflozin) và/hoặc thuốc đồng vận GLP1 (liraglutid) hoặc thuốc ức chế DPP-4 được chỉ định sử dụng đầu tay bên cạnh metformin.
3.2.4. Điều trị tăng huyết áp
- Cần kiểm soát huyết áp tích cực cho bệnh nhân BĐMCD để giảm các biến cố tim mạch.
- Huyết áp mục tiêu: cần đạt huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg; tối ưu từ 120 - 129 mmHg ở bệnh nhân < 65 tuổi và 130 - 139 mm Hg ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi, có hoặc không mắc bệnh tim mạch.
- Trong số các thuốc điều trị THA, thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin được ưu tiên lựa chọn (nếu không có chống chỉ định).
3.3. Thuốc chống huyết khối trong bệnh lý BĐMCD
- Không chỉ định một cách thường quy thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông ở bệnh nhân BĐMCD đơn thuần không có triệu chứng mà không có các chỉ định khác.
- Thuốc chống kết tập tiểu cầu đơn trị liệu (SAPT), thường dùng là aspirin hoặc clopidogrel, được chỉ định dùng dài hạn ngay từ đầu hoặc sau giai đoạn sử dụng kháng huyết khối kép, cho các bệnh nhân:
+ Bệnh nhân sau các biện pháp tái thông động mạch chi dưới và sau giai đoạn dùng kháng huyết khối kép.
+ Bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu nối bằng đoạn mạch nhân tạo dưới cung đùi.
+ Bệnh nhân đái tháo đường cần điều trị SAPT, nên ưu tiên clopidogrel hơn aspirin.
+ Có thể cân nhắc thuốc kháng vitamin K sau phẫu thuật bắc cầu bằng đoạn mạch nhân tạo.
- Liệu pháp 2 thuốc chống kết tập tiểu cầu (kháng tiểu cầu kép - DAPT), nên phối hợp giữa aspirin (75 - 100mg) với clopidogrel (75mg), thời gian kéo dài tối thiểu là 1 tháng ở những bệnh nhân sau can thiệp tái thông động mạch chi dưới hoặc theo chỉ định của những bệnh lý khác (động mạch vành, động mạch não).
- Nên sử dụng phác đồ kết hợp aspirin (85 -100 mg/ngày) với thuốc chống đông rivaroxaban liều thấp (2,5 mg x 2 lần/ngày) sau can thiệp tái thông mạch chi, có thể giúp giảm biến cố tim mạch, biến cố lớn trên chi đặc biệt là giảm tỉ lệ cắt cụt cho người bệnh, nếu nguy cơ chảy máu không cao (không có: tiền sử chảy máu nội sọ/ đột quỵ thiếu máu não, xuất huyết tiêu hóa gần đây hoặc thiếu máu do suy gan, suy thận; bệnh lý tăng nguy cơ chảy máu, tuổi cao) hoặc không có chống chỉ định khác.
- Nên sử dụng phác đồ kết hợp aspirin (85 -100 mg/ngày) với thuốc chống đông rivaroxaban liều thấp (2,5 mg x 2 lần/ngày) cho các bệnh nhân BĐMCD mạn tính có triệu chứng, có các nguy cơ tim mạch cao như suy tim, bệnh lý đa mạch xơ vữa, đái tháo đường, suy thận và/hoặc bệnh nhân BĐMCD sau can thiệp, bệnh nhân nguy cơ cao phải cắt cụt chi (xem thang điểm WIFI), đau khi nghỉ, loét và nguy cơ chảy máu không cao.
- Với bệnh nhân có chỉ định phải uống thuốc chống đông (rung nhĩ, van tim cơ học…):
+ Có thể cân nhắc chỉ dùng thuốc chống đông đường uống đơn độc (thuốc kháng vitamin K hoặc thuốc chống đông đường uống thế hệ mới - NOAC).
+ Sau can thiệp tái thông mạch máu, aspirin hoặc clopidogrel nên được cân nhắc cùng với thuốc chống đông đường uống ít nhất 1 tháng.
+ Bệnh nhân nguy cơ xuất huyết cao, sau can thiệp tái thông mạch máu, nên dùng một loại thuốc chống đông đường uống.
3.4. Điều trị triệu chứng đau cách hồi
3.4.1. Tập vận động
- Tập vận động là biện pháp quan trọng, bắt buộc trong điều trị bệnh nhân BĐMCD. Các bài tập vận động được nhân viên y tế hướng dẫn theo khuyến cáo.
- Tập vận động cần có sự giám sát của nhân viên y tế, người trợ giúp, có thể sử dụng các nền tảng công nghệ hiện nay để giám sát. Khi các biện pháp giám sát là không khả thi và không sẵn có thì vẫn khuyến khích người bệnh tự tập vận động một cách tự giác.
- Khi hoạt động hàng ngày bị giảm sút nghiêm trọng, cần cân nhắc biện pháp tái thông mạch kết hợp với liệu pháp tập vận động.
- Bệnh nhân được hướng dẫn tập luyện ít nhất 30 - 45 phút mỗi ngày, tối thiểu 3 lần/tuần trong khoảng thời gian ít nhất là 12 tuần, sau đó đánh giá lại và tiếp tục vận động thường quy.
3.4.2. Sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng
- Cilostazol: được chỉ định điều trị bệnh nhân BĐMCD có đau cách hồi nhằm cải thiện triệu chứng và làm tăng quãng đường đi được. Chống chỉ định: bệnh nhân suy tim, rối loạn nhịp thất, dị ứng với cilostazol; thận trọng với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao. Liều sử dụng: cilostazol 100mg x 02 viên/ ngày uống trước ăn 30 phút hoặc sau ăn 2 giờ.
- Pentoxifylline (400 mg uống 3 lần/ngày): hiện không còn được sử dụng do hiệu quả lâm sàng không đáng kể và không có lợi ích rõ ràng.
- Các prostaglandin giãn mạch (Iloprost) và các yếu tố làm phát triển mao mạch chưa được chứng minh có hiệu quả trong điều trị đau cách hồi.
3.5. Điều trị tái thông mạch máu
3.5.1. Chỉ định
- Các bệnh nhân giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng hoặc giai đoạn thiếu máu cách hồi nhưng không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu cần được chỉ định tái thông mạch. Có hai kỹ thuật tái thông mạch là can thiệp nội mạch và phẫu thuật làm cầu nối và/hoặc bóc tách nội mạc mạch máu.
- Dựa vào thăm dò chẩn đoán hình ảnh, phân độ tổn thương theo phân loại của đồng thuận liên Đại Tây Dương Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II) (xem phụ lục 2):
+ TASC A: là tổn thương đơn giản, ưu tiên can thiệp nội mạch.
+ TASC B, C: là tổn thương mức độ trung bình, trong đó TASC B ưu tiên hơn can thiệp nội mạch, TASC C nghiêng về phẫu thuật làm cầu nối.
+ TASC D là tổn thương phức tạp, ưu tiên phẫu thuật làm cầu nối.
3.5.2. Chiến lược tái thông mạch trong từng trường hợp cụ thể theo khu vực tổn thương
a. Tổn thương tầng chủ - chậu
- Chiến lược can thiệp nội mạch được ưu tiên chỉ định cho các tổn thương hẹp ngắn (< 5 cm).
- Phẫu thuật bắc cầu nối chủ đùi nên được xem xét trong tắc chủ- chậu cho bệnh nhân phù hợp với phẫu thuật.
- Ở bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp kèm theo, chiến lược can thiệp nội mạch nên được xem xét đầu tiên kể cả các tổn thương dài và/hoặc hai bên.
- Phẫu thuật động mạch chủ nên được xem xét ở những bệnh nhân tắc động mạch chủ lan tới động mạch thận.
- Trong trường hợp tổn thương kéo dài từ động mạch chậu đến động mạch đùi, kết hợp đặt stent động mạch chậu và mổ bóc nội mạc động mạch đùi hoặc làm cầu nối nên được xem xét.
b. Tổn thương tầng đùi - khoeo
- Chiến lược can thiệp nội mạch được chỉ định cho những tổn thương ngắn < 25cm. Có thể lựa chọn đặt stent thì đầu và/hoặc nong bằng bóng phủ thuốc.
- Ở những bệnh nhân không có nguy cơ phẫu thuật cao, phẫu thuật bắc cầu được chỉ định cho những tổn thương động mạch đùi nông dài ≥ 25cm, tĩnh mạch tự thân sẵn có và kì vọng sống > 2 năm. Tĩnh mạch hiển tự thân là lựa chọn cho bắc cầu đùi- khoeo, trong trường hợp không có bất kỳ tĩnh mạch hiển tự thân nào, việc sử dụng cầu nối nhân tạo có thể được xem xét.
- Ở những bệnh nhân không phù hợp cho phẫu thuật, can thiệp nội mạch có thể xem xét ở những tổn thương dài ≥ 25cm.
c. Tổn thương tầng dưới gối
- Phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch hiển nên được chỉ định.
- Can thiệp nội mạch có thể được cân nhắc tùy điều kiện chuyên môn về phía người bệnh và cơ sở y tế. Nong bằng bóng phủ thuốc hoặc stent phủ thuốc cho tầng dưới gối là các biện pháp can thiệp tiến bộ hiện nay.
3.6. Chăm sóc vết loét và vật lý trị liệu
- Phối hợp các chuyên khoa khác: nội tiết chuyển hóa, chấn thương chỉnh hình, phục hồi chức năng...
- Các vết loét nên được giữ khô và chăm sóc bằng các loại gạc mỡ không dính. Nếu có nhiễm trùng, nên sử dụng kháng sinh toàn thân.
- Giữ cho bàn chân luôn sạch, tránh trầy xước hay chấn thương. Giày phải chọn loại có kích cỡ phù hợp và có da mềm để không làm sang chấn và gây thiếu máu bàn chân. Giường nằm nên được thiết kế đặc biệt để phần chân ở thấp hơn mức tim.
- Chỉ định cắt cụt chi:
● Hoại tử nặng chi dưới không thể tái thông mạch.
● Tổn thương chi kèm theo nhiễm khuẩn nặng.
● Tổn thương mạch máu kèm theo tổn thương thần kinh (mất cảm giác, mất vận động gấp, duỗi).
|
