|
Người bệnh loét bàn chân ĐTĐ cần được đánh giá tổng thể để xác định các yếu tố bên trong và bên ngoài làm cản trở quá trình liền vết loét.
3.1. Đánh giá vết loét
Tiến hành khám vết loét để đánh giá:
- Kích thước/độ sâu/vị trí
- Màu sắc/tình trạng của vết loét là gì
- Nền vết loét: đen (hoại tử), vàng, đỏ, hồng
- Có xương nào bị lộ không?
- Có hoại tử hoặc hoại thư không?
- Vết thương có bị nhiễm trùng không? Nếu vậy, có các dấu hiệu và triệu chứng toàn thân của nhiễm trùng (sốt, ớn lạnh, rối loạn huyết động)?
- Có dịch tiết không? Mức độ, màu sắc và tính nhất quán của dịch tiết, mùi ?
- Tình trạng của mép vết thương là gì (vết chai, vết sần, ban đỏ, phù nề) ?
3.2. Khám thần kinh
Hai phương pháp đơn giản để kiểm tra biến chứng thần kinh ngoại vi thường được áp dụng:
- Sử dụng monofilament: Sợi monofilament 10g là công cụ sàng lọc sử dụng thường xuyên để xác định sự hiện diện bệnh thần kinh ở người bệnh đái tháo đường. Kiểm tra 3 vị trí khác nhau trên cả 2 chân. Người bệnh được kết luận mất cảm giác bảo vệ khi không nhận biết từ 2 lần trong 3 lần khám.
Hình 3. Khám monofilament
- Sử dụng âm thoa chuẩn 128Hz: Kiểm tra rung âm thoa tại mặt lưng đốt ngón xa của ngón chân cái (hoặc ngón khác nếu người bệnh bị mất ngón chân cái). Kết luận mất cảm giác rung khi người bệnh trả lời không nhận biết rung hai trong ba lần khám.
- Ngoài ra, có thể sử dụng máy đo tốc độ sinh học và máy đo dẫn truyền thần kinh để đánh giá nhận thức về rung động.
3.3. Khám mạch máu
Trên người bệnh có loét bàn chân do ĐTĐ, khi đánh giá mạch máu cần phát hiện các dấu hiệu/triệu chứng sau:
3.3.1. Triệu chứng cơ năng và thực thể
3.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau cách hồi (đau khi vận động, đi lại, đỡ khi nghỉ) chi dưới, giai đoạn nặng người bệnh có triệu chứng đau liên tục, đau khi nghỉ.
- Các triệu chứng khác: vết loét đầu chi khó lành, hoại tử ngón chân,…
- Người bệnh có tiền sử bệnh lý động mạch do xơ vữa như bệnh động mạch vành, động mạch cảnh, động mạch thận, phình động mạch chủ…
3.3.1.2. Triệu chứng thực thể
Đau cách hồi chi dưới có thể ở một hoặc hai chân, một hay nhiều vị trí. Khám mạch (bắt mạch) và dựa trên vị trí đau có thể giúp phát hiện và định khu tổn thương động mạch:
- Đau cách hồi hông và mông: Tổn thương động mạch vùng chủ chậu. Mạch bẹn hai bên khó bắt hoặc không bắt được.
- Đau cách hồi đùi: Tổn thương động mạch vùng chủ chậu và/hoặc đùi chung. Mạch bẹn không bắt được hoặc bắt yếu, mạch khoeo không bắt được.
- Đau cách hồi bắp chân: Là vị trí đau thường gặp và nhận biết nhất. Đau 2/3 trên bắp chân thường do tổn thương động mạch đùi nông, đau 1/3 dưới bắp chân thường do tổn thương động mạch khoeo.
- Đau cách hồi bàn chân: Tổn thương động mạch vùng cẳng chân.
Các triệu chứng kèm theo đau cách hồi:
- Mạch yếu hoặc không bắt được mạch.
- Loét khó lành.
- Đổi màu da.
- Hoại tử đầu chi.
Khám các tổn thương của các mạch máu khác như:
- Mạch cảnh: người bệnh có triệu chứng liệt vận động, thất ngôn, rối loạn cảm giác…, bắt mạch cảnh, nghe mạch cảnh
- Mạch thận: tăng huyết áp bất thường, nghe tiếng thổi tại vị trí của động mạch thận
- Mạch chủ bụng: khám bụng, nghe tiếng thổi dọc đường đi của động mạch chủ bụng
- Mạch vành: người bệnh có triệu chứng đau thắt ngực, khó thở.
- Mạch dưới đòn: cần đo huyết áp 2 tay và bắt mạch cánh tay 2 bên.
3.3.1.3. Chẩn đoán phân biệt
- Đau cách hồi do nguyên nhân thần kinh: Viêm tủy, hẹp ống tủy, đau thần kinh tọa…
- Bệnh lý thần kinh ngoại biên.
- Đau cách hồi do viêm khớp/thoái hoá khớp.
- Đau cách hồi trong hội chứng hậu huyết khối sau huyết khối tĩnh mạch sâu.
- Kén khoeo có triệu chứng.
- Hội chứng khoang mạn tính…
3.3.2. Thăm dò cận lâm sàng
3.3.2.1. Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (ABI)
Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index) là tỉ số giữa huyết áp tâm thu lớn nhất đo được ở cổ chân từng bên (động mạch chày trước hoặc động mạch chày sau) với huyết áp tâm thu đo được ở cánh tay (bên có trị số cao hơn). Có thể đo bằng máy đo huyết áp thông thường theo hướng dẫn, nhưng tốt nhất là sử dụng máy đo điện tử chuyên dụng.
ABI có giá trị trong sàng lọc, chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới và đánh giá mức độ nặng của bệnh:
- ABI < 0,9: có giá trị chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới với độ nhạy 79%, độ đặc hiệu 96%.
- ABI < 0,5: nguy cơ cắt cụt chi cao.
- ABI > 1,4: động mạch cứng, vôi hóa, thường gặp ở người bệnh ĐTĐ, bệnh thận mạn tính...
Để chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới, cần phân tích ABI của từng bên chân riêng rẽ. Để phân tầng nguy cơ, trị số ABI được lấy ở bên chân mà có trị số thấp hơn.
Một số hạn chế của ABI:
- Không phân tích được khi động mạch cứng (người bệnh cao tuổi, ĐTĐ, suy thận,…).
- ABI khi nghỉ có thể bình thường khi tổn thương tầng động mạch chủ bụng - động mạch chậu.
- Không mô tả được mức độ hạn chế gắng sức.
- ABI bình thường khi nghỉ, có thể giảm sau khi gắng sức.
3.3.2.2. Chỉ số ngón chân - cánh tay (TBI)
Chỉ số ngón chân - cánh tay (TBI: Toe Brachial Index) là một chỉ số đáng tin cậy hơn về tưới máu chi ở người bệnh ĐTĐ, suy thận mạn vì các mạch nhỏ của ngón chân thường không bị vôi hóa nội mạc. TBI đặc biệt có giá trị khi ABI lớn hơn 1,4.
TBI = Huyết áp tâm thu đo tại ngón chân/Huyết áp tâm thu đo tại cánh tay (bên lớn hơn).
Thay vì đo huyết áp cổ chân như trong cách đo chỉ số ABI, phương pháp này sẽ đo huyết áp ngay tại ngón chân (ngón cái hoặc ngón thứ hai) sử dụng băng cuốn nhỏ (vòng cuốn) chuyên dụng và cảm biến hồng ngoại để đánh giá huyết áp tại ngón này. TBI bình thường > 0,7. TBI có độ nhạy từ 90 - 100%, độ đặc hiệu 65 - 100%, là một trong những thông số để tiên lượng biến cố tim mạch.
• Huyết áp tâm thu ngón chân > 30 mmHg thuận lợi cho việc chữa lành vết thương nói chung và yêu cầu để chữa lành ở người bệnh ĐTĐ là > 45 - 55 mmHg.
• Áp lực ngón chân rất hữu ích để xác định tưới máu ở cấp độ của bàn chân, đặc biệt là ở những người có mạch máu xơ cứng, tuy nhiên không có giá trị để chẩn đoán vị trí hẹp tắc.
3.3.2.3. Siêu âm Doppler động mạch
a. Siêu âm 2D
- Có 2 mặt cắt cơ bản dọc và ngang qua đoạn mạch bị tổn thương.
- Siêu âm 2D giúp nhận định bản chất và đặc điểm tổn thương: Xơ vữa, huyết khối, viêm mạch…
- Siêu âm 2D giúp xác định mức độ hẹp/tắc thông qua chỉ số hẹp đo được trên diện tích hay bán kính.
b. Siêu âm Doppler màu
- Dựa trên nguyên lý phổ siêu âm Doppler phản ánh dòng máu chảy trong lòng mạch và qua các vị trí hẹp để xác định được mức độ hẹp tắc của mạch máu thông qua tín hiệu, hình thái, tốc độ dòng chảy đo đạc được. Có hai loại siêu âm Doppler là đánh giá mã hóa dòng chảy bằng màu sắc (Doppler màu) và đánh giá dòng chảy ngắt quãng theo nhịp (Doppler xung).
- Trong lòng động mạch tại vị trí hẹp: Phổ Doppler màu tăng sáng, với dấu hiệu aliasing ở nơi hẹp nhất, phản ánh sự tăng vận tốc của dòng máu (dòng rối). Hoặc không ghi được tín hiệu Doppler màu với tổn thương tắc hoàn toàn.
- Ngay sau vị trí hẹp: Có thể quan sát thấy phổ Doppler màu có dạng khảm (mosaic) do dòng rối, có thể kèm theo hình ảnh nhiễu quanh mạch máu do dòng chảy bị hẹp gây rung các cấu trúc mô lân cận.
c. Siêu âm Doppler xung
- Sự tăng tốc và phân tán của phổ Doppler tại vị trí hẹp: Tăng vận tốc tâm thu tối đa là dấu hiệu đầu tiên của hẹp động mạch. Tín hiệu âm thanh tại vị trí hẹp có âm vực cao, nghe sắc, ngắn gọn và rõ nét. Khi động mạch hẹp khít, âm thanh là tiếng rít sắc nhọn.
- Sự gia tăng vận tốc tối đa phụ thuộc vào mức độ hẹp của lòng mạch, tuy nhiên khi hẹp trên 90% lòng mạch thì có sự chuyển hướng theo chiều ngược lại do giảm lưu lượng tuần hoàn. Khi tổn thương tắc hoàn toàn, tốc độ tại tổn thương bằng 0, tức là không ghi được tín hiệu Doppler xung.
- Dấu hiệu gián tiếp: Phản ánh huyết động của tổn thương đối với động mạch sau vị trí hẹp. Dấu hiệu gián tiếp càng rõ ràng chứng tỏ hẹp càng trầm trọng. Tuy nhiên còn phụ thuộc vào tuần hoàn bàng hệ và mức độ giãn của động mạch phía hạ lưu. Đối với mức độ tổn thương thì có biểu hiện khác nhau:
+ Hẹp nhẹ đến vừa: Giảm tốc độ tâm thu tối đa do giảm lưu lượng tuần hoàn, chỉ số mạch đập giảm.
+ Hẹp khít hoặc tắc hoàn toàn: Phổ Doppler dạng một pha sau hẹp có dạng vòm, Vmax tâm trương rất giảm, thời gian tâm thu tối đa kéo dài, sóng phản hồi đầu tâm trương mất, hoặc thay thế bởi một phổ dương của sóng tâm trương.
+ Tín hiệu Doppler phía trước vị trí hẹp/tắc được đặc trưng bởi sóng tâm thu - tâm trương do tăng sức cản ngoại biên: Chỉ số sức cản và chỉ số mạch đập tăng.
3.3.2.4. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CLVT)
- CLVT cho phép dựng hình ảnh 3D của tổn thương và toàn bộ cây mạch máu, cung cấp thông tin về vị trí, chiều dài và mức độ tổn thương từ đó hướng dẫn cho can thiệp qua da, cũng như đánh giá và theo dõi sau can thiệp. Ngoài ra, CLVT mạch máu cho thông tin chi tiết về giải phẫu và bất thường giải phẫu động mạch, tĩnh mạch: Phình, giả phình, dị dạng mạch máu, rò động-tĩnh mạch, vị trí giải phẫu bất thường, đánh giá được tình trạng thành mạch, các thông tin về mô mềm.
- Tuy nhiên chụp CLVT có những hạn chế liên quan đến nhiễm tia xạ, thuốc cản quang, suy tim, suy thận. Đồng thời hạn chế đánh giá tổn thương khi thành động mạch có stent, vôi hóa nặng và đánh giá động mạch nhỏ (động mạch vùng cẳng chân). Ngoài ra, tốc độ dòng chảy đến hạ lưu giảm khi có tình trạng hẹp, tắc phía trên cũng ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán.
- Chụp CLVT hiện là một thăm dò được ưu tiên lựa chọn trong chẩn đoán và đánh giá mức độ tổn thương động mạch chi dưới giúp quyết định điều trị tối ưu.
3.3.2.5. Chụp cộng hưởng từ mạch máu
- Chụp mạch cộng hưởng từ cho hình ảnh tổng quan về hệ thống mạch máu, xác định được vị trí, chiều dài và mức độ tổn thương, do cộng hưởng từ thu được hình ảnh tốt của nội mạc mạch máu và lòng mạch. Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ còn cho phép đánh giá tốt tình trạng phần mềm xung quanh. Do vậy, trên lâm sàng, chụp cộng hưởng từ mạch máu có tiêm thuốc đối quang từ gadolinium được chỉ định khi cần đánh giá tổn thương mạch máu kết hợp đánh giá các cấu trúc liên quan và các tổn thương phần mềm xung quanh.
- Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ mạch máu có hạn chế là máy cộng hưởng từ phải có từ lực cao (> 1,5 Tesla), giá thành đắt, dễ bị nhiễu ảnh, không chụp được khi có vật liệu kim loại trong người, hạn chế đánh giá khi mảng xơ vữa lớn, thời gian chụp kéo dài.
3.3.2.6. Chụp mạch máu qua da số hóa xóa nền (DSA)
Chụp mạch máu xâm nhập bằng hệ thống chụp mạch số hoá xoá nền là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh lý mạch máu.
a. Chỉ định
- Để chẩn đoán: DSA giúp chẩn đoán chính xác loại tổn thương, hình thái, vị trí và mức độ tổn thương mạch máu. Chụp DSA thường được chỉ định khi có kế hoạch can thiệp động mạch chi dưới (nếu có thể). Chỉ định chụp DSA đơn thuần là chẩn đoán chỉ khi các phương pháp thăm dò hình ảnh khác không kết luận được hoặc có sự bất tương đồng giữa các kết quả.
- Khi chụp DSA thường kết hợp điều trị ở những người bệnh có chỉ định can thiệp bệnh lý động mạch hoặc tĩnh mạch dựa trên lâm sàng và các phương pháp thăm dò hình ảnh không xâm lấn: nong bóng, đặt stent, bít coil, bít dù, đặt lưới lọc...
b. Chống chỉ định tương đối
- Dị ứng với chất cản quang có chứa i-ốt
- Suy thận nặng, suy tim sung huyết và thiếu máu nặng.
- Tình trạng nhiễm khuẩn đang tiến triển, không tiến hành được các thăm dò gây chảy máu
c. Đánh giá tổn thương
- Tổn thương hẹp/tắc động mạch: Đặc điểm của tổn thương trên phim chụp mạch số hóa xóa nền là hình khuyết thuốc cản quang làm giảm khẩu kính đột ngột tại vị trí hẹp hoặc không nhìn thấy hiện hình mạch máu do bị tắc hoàn toàn, có thể quan sát thấy đoạn xa sau tắc nhờ hệ thống tuần hoàn bàng hệ.
- Trong tổn thương hẹp, chênh áp qua chỗ hẹp trên 20 mmHg là một chỉ số đáng tin cậy về tổn thương có ý nghĩa về mặt huyết động.
3.3.3. Đánh giá mức độ bệnh động mạch chi dưới
Việc đánh giá mức độ tổn thương, giai đoạn tổn thương là rất quan trọng giúp thầy thuốc ra quyết định điều trị kịp thời, chính xác, nhất là lựa chọn biện pháp tái thông động mạch và chỉ định cắt cụt chi. Các phân loại, thang điểm được thống nhất sử dụng trong bệnh động mạch chi dưới bao gồm Phân loại giai đoạn bệnh theo lâm sàng theo Fontaine và Rutherford (Phụ lục 1); thang điểm phân loại đánh giá nguy cơ cắt cụt chi dưới theo Hệ thống phân loại PEDIS.
3.4. Khám nhiễm trùng
- Những yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng vết loét bàn chân ĐTĐ bao gồm:
+ Xét nghiệm thăm dò tổn thương xương,
+ Vết loét tồn tại hơn 30 ngày,
+ Lịch sử của các vết loét lặp lại,
+ Vết thương ở chân do chấn thương,
+ Sự hiện diện của bệnh động mạch ngoại biên,
+ Tiền sử cắt cụt chi dưới trước đó,
+ Mất cảm giác bảo vệ ở bàn chân, đi chân trần.
- Vết loét nhiễm trùng khi thăm khám thường có những biểu hiện như:
+ Tăng tiết dịch,
+ Dịch tiết có mủ, mùi hôi,
+ Tăng cảm giác đau,
+ Sưng tấy đỏ xung quanh.
+ Khi nhiễm trùng nặng, có thể đáp ứng viêm hệ thống: sốt cao, tăng bạch cầu, tăng hs-CRP.
- Chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ phải được thực hiện bằng đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, không chỉ là kết quả vi sinh.
- Nếu nghi ngờ nhiễm trùng, nên lấy mẫu cấy thích hợp, tốt nhất là mô mềm (hoặc xương khi nghi ngờ viêm tủy xương), hoặc chọc hút dịch tiết có mủ. Một số ủng hộ việc sử dụng kỹ thuật ngoáy sâu sau khi vết thương đã được làm sạch. Gạc bề ngoài hoặc mô bên ngoài bề mặt thường nhiễm tạp khuẩn khiến kết quả cấy mủ bệnh phẩm chính xác.
3.5. Khám xương khớp và khám dị tật bàn chân
- Đo áp lực bàn chân: Giúp kiểm soát các yếu tố nguy cơ gây loét bàn chân ĐTĐ qua việc xác định được những điểm tăng áp lực ở bàn chân
- Sử dụng tấm thảm Harris (Phương pháp bán định lượng): Dùng tấm thảm cao su tẩm mực in gắn với mẫu giấy để in ở phía dưới, độ đậm nhạt của mực in phụ thuộc vào áp lực tác động lên nó. Thiết bị cho phép đánh giá sơ bộ sự tăng áp lực bàn chân
- Gần đây, sử dụng thiết bị cảm biến áp lực với thiết bị hỗ trợ máy tính (Phương pháp định lượng) giúp xác định điểm tăng áp lực của bàn chân, cũng như kích cỡ bàn chân để chọn đôi giày vừa với bàn chân
- Áp lực bàn chân quá mức hoặc bất thường, do vận động khớp hạn chế, thường kết hợp với dị tật bàn chân, là nguyên nhân phổ biến của loét bàn chân ĐTĐ. Kết quả thay đổi cơ cấu chịu lực của bàn chân có thể dẫn đến mô sẹo, làm tăng sự bất thường áp lực và có thể gây loét chân. Khi mất cảm giác, người bệnh tiếp tục đi trên chân, làm tăng nguy cơ mắc các vấn đề khác.
- Một số dị tật bất thường có thể dẫn đến loét như: bàn chân vòm cao, ngón chân vuốt, ngón chân búa, bàn chân bẹt, bàn chân Charcot.
Hình 4. Bàn chân charcot
|
