|
Mục tiêu điều trị
- Mục tiêu chung điều trị TCĐTD do TSLTTTL là cải thiện triệu chứng, tăng chất lượng cuộc sống, duy trì hiệu quả điều trị lâu dài và giảm tối đa các tác dụng không mong muốn của các phương pháp điều trị.
- Dựa trên các đánh giá về lâm sàng, cận lâm sàng để xác định chẩn đoán TCĐTD do TSLTTTL (có hoặc không kèm các rối loạn chức năng BQ), đồng thời xem xét mong muốn và nhu cầu điều trị của NB để chọn lựa phương pháp điều trị phù hợp.
Các phương pháp điều trị
5.1. Theo dõi, điều chỉnh thói quen sinh hoạt
5.1.1. Chỉ định
- TCĐTD do TSLTTTL nhẹ và trung bình, chưa có tình trạng tắc nghẽn nặng, NB chưa có những than phiền về các triệu chứng trên.
- Các thông số trên xét nghiệm cận lâm sàng còn ở mức độ bình thường hoặc rối loạn mức độ nhẹ.
5.1.2. Một số khuyến cáo cho người bệnh điều chỉnh thói quen sinh hoạt
- Duy trì thói quen tập thể dục tuỳ thuộc vào khả năng của NB.
- Uống đủ nước (khoảng 2 - 2,5 lít/ngày), nhưng hạn chế uống từ 5 giờ chiều.
- Không nhịn tiểu quá lâu.
- Chống táo bón.
- Hạn chế các chất kích thích (đồ uống có cồn, gia vị…).
5.1.3. Các chỉ tiêu theo dõi: theo dõi định kỳ 3-6 tháng
- Hỏi mức độ phàn nàn của NB về TCĐTD.
- Đánh giá điểm IPSS và QoL.
- Siêu âm đo thể tích TTL, khảo sát hình thái hệ tiết niệu, đo thể tích nước tiểu tồn lưu.
- Xét nghiệm nước tiểu.
- Niệu dòng đồ.
Nếu các chỉ số trên có chiều hướng nặng dần thì cần chọn phương pháp điều trị khác phù hợp.
5.2. Điều trị nội khoa
- Mục tiêu của điều trị nội khoa là giảm nhẹ rối loạn tiểu tiện, cải thiện chất lượng cuộc sống, làm chậm sự phát triển của bướu, hạn chế và phòng ngừa tiến triển bệnh cũng như các biến chứng như bí tiểu cấp hoặc yêu cầu phải phẫu thuật.
- Cần khám chuyên sâu về tiết niệu khi các kết quả đánh giá cho thấy có những bất thường nghiêm trọng như: triệu chứng nặng và kéo dài, đau BQ hoặc NĐ, tiền sử có bí tiểu cấp, NKĐTN tái phát/tiểu máu đại thể, đã có phẫu thuật vùng chậu trước đó hoặc xạ trị và có kèm rối loạn hệ thần kinh, cầu BQ, TTL kích thước lớn, hoặc đau TTL, và/hoặc có nhân cứng ở TTL, tiểu máu, tiểu đục, tăng PSA, PVR ≥ 100ml, sỏi BQ, bất thường trên chẩn đoán hình ảnh, suy thận…
- Các nhóm thuốc điều trị nội khoa TCĐTD do TSLTTTL bao gồm: nhóm chẹn α, nhóm ức chế men 5α-reductase (5α-reductase inhibitors - 5ARI), thuốc nguồn gốc thực vật, thuốc kháng muscarinic, thuốc đồng vận β3, thuốc ức chế men phosphodiesterase típ 5, thuốc tương tự vasopressin. Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tính an toàn, hiệu quả của những nhóm thuốc này trong điều trị TCĐTD do TSLTTTL [27],[28].
- Trong số đó, nhóm chẹn α và nhóm ức chế men 5α-reductase (5ARI) là 2 nhóm được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng [27],[28].
- Chú ý cần hướng dẫn người bệnh điều chỉnh thói quen sinh hoạt (xem mục 5.1.2) khi điều trị nội khoa.
5.2.1. Thuốc chẹn α
5.2.1.1. Cơ chế tác dụng
- Tình trạng tắc nghẽn đường tiểu dưới trong TSLTTTL một phần là do sự co thắt cơ trơn TTL thông qua thụ thể α1. Các thuốc chẹn α được sử dụng trong điều trị TCĐTD do TSLTTTL hoạt động thông qua cơ chế này.
- Hệ adrenergic có 2 loại thụ thể α và ß, trong đó thụ thể α có 2 loại là α1 và α2; nhóm α1 có 3 thụ thể dưới nhóm là α1a (chủ yếu nằm trong tổ chức liên kết, do vậy là trung gian của quá trình co thắt cơ trơn TTL), α1b (có nhiều trong tế bào biểu mô TTL), và α1D [29]. Các thuốc ức chế α1 được xếp vào nhóm ức chế chọn lọc trên hệ niệu.
5.2.1.2. Chỉ định
- Điều trị các trường hợp TSLTTTL có TCĐTD mức độ trung bình và nặng (IPSS ≥ 8 điểm).
5.2.1.3. Phân loại và liều dùng
Các thuốc chẹn α được phân loại dựa trên tác dụng chọn lọc trên thụ thể và thời gian bán huỷ [29].
Nhóm Hoạt chất, hàm lượng Liều dùng
Chọn lọc α1, giải phóng nhanh
Tác dụng ngắn, uống nhiều lần - Alfuzosin, viên 5mg Ít được sử dụng trên lâm sàng
- Doxazosin, viên 1mg, 2mg Uống 1-8mg/ ngày
Chọn lọc α1,
Phóng thích chậm
Tác dụng kéo dài - Doxazosin, viên 4mg
- Alfuzosin, viên 10mg Uống 4-8 mg, 1 lần/ngày
Uống 10 mg, 1 lần/ngày
Chọn lọc dưới nhóm α1a
Phóng thích chậm/kéo dài
Tác dụng kéo dài - Tamsulosin, viên 0,4mg Uống 0,4 mg, 1 lần/ngày
5.2.1.4. Hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn
- Thuốc có tác dụng nhanh, hiệu quả làm giảm 30 - 40% điểm IPSS và tăng 16 - 25% Qmax [30].
- Tác dụng không mong muốn bao gồm mệt mỏi (5%), hoa mắt chóng mặt (6%), đau đầu (2%), tụt huyết áp do thay đổi tư thế (1%), và xuất tinh ngược dòng (8%) [31]. Khi điều trị thuốc cần chú ý theo dõi huyết áp, và nên sử dụng thuốc trước khi đi ngủ để hạn chế tác dụng hạ huyết áp tư thế.
- Thuốc có nguy cơ làm mềm mống mắt cho nên cần cẩn thận đối với người bệnh được chỉ định phẫu thuật điều trị đục thuỷ tinh thể.
5.2.2. Thuốc ức chế men 5α-reductase (5α-reductase inhibitors - 5ARI)
5.2.2.1. Cơ chế tác dụng
- Androgen tác dụng trên tuyến tiền liệt qua trung gian dihydrotestosterone (DHT), được chuyển đổi từ testosterone bởi enzyme 5α-reductase. Enzyme này có hai đồng dạng:
+ 5α-reductase típ I: biểu hiện và hoạt động chủ yếu ở da và gan.
+ 5α-reductase típ II: biểu hiện và hoạt động chủ yếu ở tuyến tiền liệt.
- Tác dụng của các thuốc 5ARI trong điều trị TCĐTD do TSLTTTL thông qua việc ngăn chặn quá trình chuyển testosterone tự do thành dihydrotestosterone (DHT) - một dạng androgen hoạt động dành cho các thành phần của cơ quan sinh dục ngoài nam giới, làm các tế bào biểu mô TTL co lại, do vậy làm giảm thể tích TTL; tuy nhiên hiệu quả của tác động này chỉ thực sự rõ rệt sau vài tháng.
- Sau 2-4 năm điều trị, 5ARI giúp cải thiện IPSS khoảng 15-30%, giảm thể tích TTL 18-28% và tăng Qmax 1,5-2,0 ml/s ở người bệnh TCĐTD do TSLTTTL và đạt hiệu quả lâm sàng tối đa bắt đầu từ tháng thứ 3.
- Có 2 hoạt chất được sử dụng trên lâm sàng là dutasteride và finasteride. Finasteride chỉ ức chế 5α-reductase típ II, trong khi dutasteride ức chế 5α- reductase cả típ I và típ II [29]. Những nghiên cứu kéo dài cho thấy nhóm thuốc này làm giảm nguy cơ tiểu máu, bí tiểu cấp và phẫu thuật [32], [33].
- Hiện nay dutasteride được sử dụng rộng rãi để điều trị TCĐTD do TSLTTTL do ức chế cả 2 típ men 5α-reductase.
5.2.2.2. Chỉ định điều trị
- Sử dụng thuốc 5ARI ở nam giới bị TCĐTD do TSLTTTL có mức độ triệu chứng từ trung bình đến nặng và có nguy cơ tiến triển bệnh, thể tích TTL > 40ml.
- Thuốc 5ARI có thể ngăn chặn sự tiến triển của bệnh liên quan đến bí tiểu cấp và nhu cầu phẫu thuật. Do 5ARI bắt đầu tác dụng chậm, nên thuốc chỉ thích hợp để điều trị lâu dài; tư vấn cho người bệnh về tác dụng chậm, kéo dài và cần điều trị lâu dài của thuốc.
5.2.2.3. Phân loại và liều dùng
- Dutasteride, viên 0,5mg, uống 1 lần/ngày.
- Finasteride, viên 5 mg, uống 1 lần/ngày.
5.2.2.4. Hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn
- Thuốc 5ARI làm giảm tiến triển TCĐTD do TSLTTTL, giảm 15 - 30% điểm IPSS, tăng 13 - 22% Qmax, giảm 57% nguy cơ bí tiểu cấp, giảm 48% cần thiết phẫu thuật, làm giảm 16 - 25% thể tích TTL và đạt hiệu quả lâm sàng tối đa bắt đầu từ tháng thứ 3.
- Tác dụng không mong muốn của 5ARI chủ yếu về vấn đề tình dục như giảm ham muốn (5%), rối loạn cương dương (5%), giảm thể tích tinh dịch (2 - 4%) [31].
Tuy nhiên, các tác dụng này sẽ nhanh chóng cải thiện sau 3-6 tháng sử dụng 5ARI và cần tư vấn trước cho người bệnh về vấn đề này.
5.2.3. Điều trị kết hợp thuốc chẹn α và thuốc ức chế men 5α-reductase
5.2.3.1. Cơ chế tác dụng
- Liệu pháp phối hợp bao gồm thuốc chẹn α (Mục 5.2.1) cùng với thuốc 5ARI (Mục 5.2.2). Thuốc chẹn α thể hiện các tác dụng lâm sàng trong vòng vài giờ hoặc vài ngày, trong khi 5ARI cần một vài tháng để phát triển hiệu quả lâm sàng đầy đủ.
- Dữ liệu dài hạn (4 năm) từ các nghiên cứu MTOPS và CombAT cho thấy điều trị phối hợp chẹn α và 5ARI tốt hơn so với đơn trị liệu bằng thuốc chẹn α trong việc cải thiện triệu chứng, Qmax, giảm nguy cơ bí tiểu cấp hoặc phẫu thuật [34], [35]. Trong nghiên cứu CombAT, liệu pháp phối hợp làm giảm 68% nguy cơ tương đối của bí tiểu cấp, 71% nguy cơ tương đối của phẫu thuật liên quan và giảm triệu chứng 41% so với chẹn α đơn trị sau bốn năm [35].
5.2.3.2. Chỉ định điều trị
- Liệu pháp phối hợp thuốc chẹn α và thuốc 5ARI được khuyến cáo cho cho nam giới có TCĐTD từ trung bình đến nặng và tăng nguy cơ tiến triển của bệnh (ví dụ: thể tích tuyến tiền liệt > 40 ml) cho thấy có hiệu quả hơn bất cứ đơn trị liệu nào khác, cải thiện triệu chứng tốt hơn và bền hơn cũng như giảm nguy cơ biến chứng bí tiểu cấp [34], [35], [36], [37], [38].
- Liệu pháp phối hợp thuốc chẹn α và thuốc 5ARI nên được sử dụng với mục tiêu điều trị lâu dài (hơn 12 tháng) và NB cần được thông báo về điều này.
- Khi áp dụng liệu pháp phối hợp thuốc chẹn alpha và thuốc 5ARI trên nam giới có TCĐTD mức độ trung bình, có thể cân nhắc ngừng sử dụng thuốc chẹn α sau 6 tháng và duy trì điều trị 5ARI [28].
- Đối với những NB TSLTTTL có các rối loạn tiểu tiện mức độ nặng (IPSS > 20), liệu pháp phối hợp thuốc chẹn α và thuốc 5ARI lâu dài cho thấy có nhiều lợi ích.
5.2.3.3. Viên phối hợp thuốc chẹn α và thuốc 5ARI
- Với các người bệnh cần điều trị phối hợp 2 nhóm thuốc chẹn α và thuốc 5ARI, viên phối hợp 2 nhóm thuốc sẽ giúp cho số viên thuốc cần sử dụng ít hơn, làm tăng tính tuân thủ dùng thuốc của NB [27],[28].
- Trong điều trị TCĐTD do TSLTTTL, viên thuốc được phối hợp 2 nhóm thuốc chẹn α và thuốc 5ARI đã được sử dụng trên lâm sàng (ví dụ thuốc dutasteride- tamsulosin hydrocloride) [27],[28].
5.2.4. Thuốc kháng muscarinic
5.2.4.1. Cơ chế tác dụng
- Các chất dẫn truyền thần kinh chiếm ưu thế của BQ là acetylcholine có thể kích thích thụ thể muscarinic trên bề mặt tế bào cơ trơn của cơ chóp BQ; kháng thụ thể muscarinic sẽ làm giảm co thắt của cơ chóp BQ.
5.2.4.2. Chỉ định điều trị
- Thuốc kháng muscarinic chỉ định điều trị kết hợp cho người bệnh TSLTTTL có TCĐTD mức độ trung bình không đáp ứng điều trị với chẹn α và còn triệu chứng chứa đựng nổi trội của BQTH nhưng có thể tích nước tiểu tồn lưu dưới 150 ml [16], [28].
5.2.4.3. Phân loại và liều dùng
- Hiện nay ở Việt Nam đang lưu hành 2 loại thuốc là oxybutynin và solifenacin.
+ Oxybutynin viên 2,5 mg, 3 mg, 5 mg, 10 mg: liều dùng 5 mg, uống 2 - 3 lần/ngày
+ Solifenacin viên 5mg: liều dùng 5-10 mg, uống 1 lần/ngày
- Một số tác dụng phụ có thể gặp của thuốc như chóng mặt, nhức đầu, buồn ngủ, mệt mỏi, đỏ bừng mặt, táo bón, buồn nôn,... Một số triệu chứng ít gặp hơn như chán ăn, chứng khó nuốt...
- Phối hợp 2 nhóm chẹn α và kháng muscarinic điều trị NB có TCĐTD/ TSLTTTL kết hợp BQTH là an toàn, làm cải thiện chất lượng sống và niệu động học tốt hơn so với đơn trị liệu. Tỉ lệ bí tiểu cấp dưới 1%, không thay đổi về niệu dòng đồ và thể tích nước tiểu tồn lưu [39].
5.2.5. Thuốc đồng vận β3
5.2.5.1. Cơ chế tác dụng
Nhóm thuốc này là chất chủ vận kích thích chọn lọc thụ thể β3-adrenergic có tác dụng làm giãn cơ BQ để giữ được nước tiểu [28].
5.2.5.2. Chỉ định điều trị
TCĐTD do TSLTTTL đi kèm triệu chứng do BQTH. Phối hợp sử dụng thuốc chẹn α và thuốc đồng vận β3 điều trị NB có TCĐTD do TSLTTTL kết hợp BQTH là an toàn và hiệu quả.
5.2.5.3. Liều dùng
- Mirabegron, viên 25mg: 25 - 50mg, 1 lần /ngày, uống.
5.2.5.4. Hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn
Nhóm thuốc này nhìn chung là an toàn và hiệu quả, hạn chế được các tác dụng ngoại ý của kháng muscarinic như: khô miệng, táo bón và có thể sử dụng lâu dài trên người bệnh cao tuổi [28]. Nghiên cứu pha 3 không xác định nguy cơ gia tăng huyết áp và bệnh tim mạch. Tuy nhiên, đã ghi nhận nguy cơ hiếm gặp tăng huyết áp kịch phát. Do vậy, thuốc có chống chỉ định đối với NB tăng huyết áp nặng khi huyết áp tối đa trên 180mmHg và tối thiểu trên 110mmHg.
5.2.6. Thuốc tương tự vasopressin (desmopressin)
5.2.6.1. Cơ chế tác dụng
Là thuốc tổng hợp tương tự vasopressin. Hormone chống bài niệu arginine vasopressin (AVP) có vai trò chủ đạo trong việc giữ nước trong cơ thể và kiểm soát sự sản sinh nước tiểu ban đêm do gắn với thụ thể V2 trong ống góp của thận do vậy giúp giảm tần suất đi tiểu ban đêm.
5.2.6.2. Chỉ định điều trị
Kết hợp cho người bệnh TCĐTD do TSLTTTL có triệu chứng tiểu đêm do đa niệu đêm.
5.2.6.3. Liều dùng
- Desmopressin viên nén 0,1mg: liều dùng 0,1 - 0,4mg/lần x 1 lần/ngày, uống
- Desmopressin melt viên đặt dưới lưỡi 60μg, 120μg: liều dùng: 60 - 240μg 1 lần/ngày, đặt dưới lưỡi
Dùng thuốc vào buổi tối trước khi đi ngủ.
5.2.6.4. Tác dụng không mong muốn
Có nguy cơ hạ natri máu khi sử dụng thời gian dài, do vậy nên thận trọng đối với NB trên 65 tuổi [40].
5.2.7. Thuốc ức chế PDE5
5.2.7.1. Cơ chế tác dụng
Thuốc ức chế phosphodiesterase típ 5 (PDE5) có tác dụng làm tăng nồng độ men GMP vòng trong huyết thanh và cơ trơn gây giãn cơ trơn thể hang làm duy trì cương cứng dương vật. Đồng thời, thuốc cũng làm giãn cơ trơn cổ BQ và TTL dẫn tới bài tiết nước tiểu tự nhiên. Do vậy, thuốc ức chế PDE5 có tác dụng tốt cho các NB có TCĐTD do TSLTTTL kèm rối loạn cương dương.
5.2.7.2. Chỉ định điều trị:
Người bệnh TSLTTTL có TCĐTD ở mức độ vừa đến nặng có hoặc không đi kèm với rối loạn cương dương.
5.2.7.3. Phân loại và liều dùng:
Hiện nay mới chỉ có tadalafil được phép sử dụng để điều trị TCĐTD do TSLTTTL [28], [40].
- Tadalafil viên 5mg, 10mg, 20mg: 5mg/ngày, uống 1 lần trong ngày
5.2.7.4. Hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn
- Phối hợp thuốc chẹn α tác dụng dài, không chỉnh liều (alfuzosin, tamsulosin) và ức chế PDE5 (tadalafil) tác động theo hai cơ chế khác nhau sẽ có tác dụng cộng lực, nhờ đó cải thiện cả TCĐTD và rối loạn cương dương, an toàn, hiệu quả hơn là đơn trị liệu. Khi kết hợp 2 thuốc có thể gây giảm huyết áp triệu chứng.
5.2.8. Thuốc có nguồn gốc thực vật
- Có tới hơn 30 loại thực vật có thể chiết xuất để làm thuốc từ rễ, hạt, quả, phấn hoa, hay vỏ cây. Một số loại thuốc có nguồn gốc từ 1 cây, một số khác có thành phần chiết xuất của nhiều loại cây khác nhau [29],[41].
5.2.8.1. Phân loại một số chiết xuất từ thực vật
- Năm 2022, Hội đồng về các sản phẩm từ thực vật (HMPC - Committee on Herbal Medicinal Products) của Hội niệu khoa châu Âu đã chia các chiết xuất từ thực vật sử dụng trong điều trị TCĐTD do TSLTTTL thành 2 nhóm là Thuốc và Không phải thuốc [28].
- Những sản phẩm được hiểu rõ và sử dụng ít nhất 10 năm tại châu Âu, đủ điều kiện cấp giấy phép lưu hành sản phẩm dưới dạng THUỐC. Hiện nay chỉ có dịch chiết N-hexane của Serenoa repens được công nhận là thuốc với hiệu quả và độ an toàn được chấp nhận.
- Các nghiên cứu cho thấy 77% người bệnh TSLTTTL bị viêm TTL mạn tính. Quá trình viêm được cho là đóng vai trò then chốt trong sinh bệnh học của TSLTTTL thúc đẩy quá trình phát triển và tiến triển của TSLTTTL dẫn đến đề kháng với các trị liệu nội khoa và có thể gây bí tiểu cấp. Do vậy, chống viêm TTL trở thành một trong những mục tiêu chính của các thuốc điều trị TCĐTD do TSLTTTL [42],[43].
5.2.8.2. Cơ chế tác dụng
Phần chiết xuất N-hexane của Serenoa repens có tác dụng kháng viêm, giảm phù nề và kháng androgen ức chế không cạnh tranh men 5α-reductase I, II, có tác dụng ngăn chặn quá trình chuyển hoá và tăng trưởng tế bào biểu mô TTL, giảm sức cản NĐ…[29],[41]. Thuốc là phần chiết lipid-sterol của cây Serenoa repens trong dung môi N-hexane. Phần chiết xuất N-hexane của Serenoa repens ngoài tác động kháng androgen, chống tăng sinh tế bào còn có tác dụng chống viêm thông qua tác động ức chế các cytokine liên quan đến TSLTTTL như MCP-1/CCL2, IP-10/CXCL10 và MIF [42].
5.2.8.3. Chỉ định
Chỉ định điều trị TSLTTTL có TCĐTD ở mức độ trung bình đến nặng.
5.2.8.4. Thuốc và liều dùng
Phần chiết lipid-sterol của cây
Serenoa repens. Dạng viên 160mg: uống 2 viên/ngày, chia 2 lần
Có thể kết hợp thuốc N-hexane của Serenoa repens trong phác đồ điều trị nội khoa TCĐTD do TSLTTTL với hai thuốc chẹn α và thuốc 5ARI, đặc biệt trong trường hợp có viêm TTL mạn tính.
5.2.8.5. Hiệu quả
Thuốc có tác dụng cải thiện điểm số IPSS giảm 4,4 điểm sau 12 tháng ngang với tamsulosin [44],[45]; làm chậm tiến triển thể tích TTL 13% sau 2 năm và không ảnh hưởng đến chức năng tình dục [46],[47].
5.3. Điều trị ngoại khoa tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
TSLTTTL chủ yếu là do tăng sinh tế bào tuyến và tế bào cơ ở vùng chuyển tiếp mà nguyên nhân còn chưa rõ, có thể là do nhiều nguyên nhân khác nhau cùng tác động. TSLTTTL không cần điều trị nếu không có triệu chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Đại đa số các trường hợp TCĐTD do TSLTTTL được điều trị nội khoa. Tuy nhiên điều trị ngoại khoa cũng có vai trò nhất định trong điều trị TCĐTD do TSLTTTL.
Chỉ định điều trị ngoại khoa:
- Chỉ định tuyệt đối trong các trường hợp:
+ NKĐTN tái diễn
+ Sỏi BQ
+ Tiểu máu tái diễn
+ Bí tiểu cấp tái diễn
+ Giãn niệu quản nguyên nhân từ tắc nghẽn do TTL lành tính.
+ Túi thừa BQ
+ TSLTTTL/TCĐTD có biến chứng gây suy giảm chức năng thận.
- Chỉ định tương đối: điều trị nội khoa không hiệu quả.
Tùy vào thể trạng NB, kinh nghiệm thầy thuốc, trang thiết bị của cơ sở y tế cũng như các vấn đề liên quan đến NB mà có thể áp dụng nhiều phương pháp can thiệp ngoại khoa khác nhau.
5.3.1. Mổ mở bóc nhân TTL
- Là phương pháp hiệu quả điều trị TCĐTD do TSLTTTL với triệu chứng tắc nghẽn là chủ yếu.
- Chỉ định phương pháp này khi TTL > 80 ml, hoặc NB có sỏi BQ lớn (không có chỉ định tán sỏi cơ học hay tán sỏi bằng LASER), hay khi có chỉ định điều trị túi thừa BQ kết hợp.
- Đây cũng là phương pháp có tỉ lệ biến chứng chảy máu phải truyền máu và tỉ lệ xuất tinh ngược dòng cao hơn các phương pháp khác; thời gian nằm viện dài hơn các phương pháp xâm hại tối thiểu; đau sau mổ cũng là vấn đề cần quan tâm. Với tiến bộ hiện nay, tỉ lệ tử vong chu phẫu 3 tháng chỉ có 0,4% nên trong một số trường hợp cần thiết, có thể áp dụng kỹ thuật này [48].
5.3.2. Các phương pháp qua nội soi niệu đạo sử dụng dao điện
5.3.2.1. Cắt đốt nội soi
- Chỉ định cho NB có thể tích tuyến < 80 ml.
- Cắt đốt nội soi qua niệu đạo có thể thực hiện bằng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực; dao điện lưỡng cực được ưa chuộng hơn vì sử dụng nước muối sinh lý, năng lượng cắt thấp hơn, cầm máu tốt hơn [49]. Việc lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vào cơ sở y tế, kinh nghiệm bác sĩ và lựa chọn của NB.
- Tai biến biến chứng có thể gặp là chảy máu trong/sau mổ, hội chứng nội soi (ít gặp hơn với cắt đốt lưỡng cực) [49].
- Cần lưu ý thời gian can thiệp kéo dài sẽ có tỉ lệ tai biến biến chứng nhiều hơn, ghi nhận trong cắt đốt đơn cực biến chứng sẽ giảm nhiều khi thời gian cắt đốt < 90 phút [50].
5.3.2.2. Bốc hơi tuyến tiền liệt
- Chỉ định cho NB có thể tích tuyến < 80 ml [53],[54].
- Áp dụng đối với dao điện lưỡng cực. Độ sâu mô bị đốt chỉ khoảng 2 mm (trong khi điện đơn cực mô bị đốt có thể đến 10 mm) [51],[52]. Hiệu quả tương đương với cắt đốt nội soi trong các nghiên cứu ngắn hạn, nhưng kém hơn trong dài hạn [53],[54].
5.3.2.3. Bóc nhân TTL bằng dao diện lưỡng cực
- Chỉ định cho hầu hết các thể tích TTL, ưu tiên > 80 ml.
- Dụng cụ phẫu thuật được đưa qua nội soi niệu đạo, từng thùy tuyến tăng sinh được bóc tách khỏi bao xơ bằng dao điện lưỡng cực (tương tự phẫu thuật mở) và đẩy vào trong bàng quang. Ưu điểm của phẫu thuật này là thực hiện được với các NB có thể tích tuyến lớn (trên 80 ml), thậm chí trên 100 ml. Sau khi bóc nhân, cần có dụng cụ chuyên biệt (Morcellator) để ‘xay’ nhỏ khối tổ chức và hút ra ngoài.
- Bóc nhân TTL bằng điện lưỡng cực có ưu điểm như dịch rửa là nước muối đẳng trương làm giảm nguy cơ xảy ra hội chứng nội soi; tăng cường khả năng cầm máu trong khi cắt đốt tuyến tiền liệt, làm giảm mất máu và tỉ lệ phải truyền máu [54],[55].
5.3.2.4. Xẻ tuyến tiền liệt (TUIP - Transurethral incision of the prostate)
- Chỉ định cho các trường hợp TCĐTD do TSLTTTL có tắc nghẽn mức độ nặng, trong khi thể tích tuyến < 30ml.
- Có hiệu quả tương đương với cắt đốt nội soi [56].
- Ghi nhận tỉ lệ tái phát triệu chứng cao hơn cắt đốt nội soi nhưng tỉ lệ xuất tinh ngược dòng thấp hơn nhiều [57].
5.3.3. Các phương pháp nội soi qua niệu đạo sử dụng LASER
- Chỉ định bốc hơi hoặc bóc nhân bằng LASER cho những NB có thể tích TTL <80ml. Các trường hợp tuyến lớn hơn 80ml, có thể xem xét sử dụng bóc nhân TTL bằng LASER.
- Các loại điều trị với LASER khác nhau đều chứng tỏ có hiệu quả trong TCĐTD do TSLTTTL có triệu chứng mức độ vừa đến nặng và là những phương pháp thay thế cho cắt đốt nội soi. Thường điều trị với LASER sẽ ít chảy máu hơn, thời gian đặt thông NĐ - BQ cũng như thời gian nằm viện ngắn hơn. Các tai biến trong mổ khi điều trị với LASER có vẻ thấp hơn cắt đốt nội soi TTL bằng dao điện nhưng kết quả lâu dài thì chưa xác định được. LASER bóc nhân TTL thường được chỉ định khi TTL có thể tích lớn nhưng theo nghiên cứu so sánh LASER bóc nhân TTL với mổ mở bóc nhân TTL bởi những phẫu thuật viên kinh nghiệm thì mổ mở có ưu thế hơn [28],[52],[58].
- Việc lựa chọn phương pháp điều trị tuỳ thuộc vào điều kiện cụ thể của từng đơn vị. Hiện nay, chưa có phương pháp nào được xem là có hiệu quả nổi trội nhất.
5.3.3.1. Bốc hơi tuyến tiền liệt bằng LASER ánh sáng xanh (PVP: photoselective vaporisation of the prostate)
- LASER ánh sáng xanh có bước sóng 532nm, xuyên thấu hoàn toàn qua lớp dịch rửa, đi vào TTL, làm tăng nhiệt độ tế bào nhanh chóng, gây nên các hiệu ứng cắt, đốt, bốc hơi TTL.
- Có thể áp dụng ở bệnh viện trong ngày, ít chảy máu, thời gian lưu ống thông NĐ- BQ ngắn hơn so với cắt đốt nội soi, vẫn có nguy cơ rối loạn cương dương, xuất tinh ngược dòng, hẹp NĐ [28],[58].
5.3.3.2. Bốc hơi tuyến tiền liệt bằng LASER Thulium (ThuVARP: Thulium vaporesection of the prostate)
- LASER Thulium có bước sóng 1940nm, dạng sóng liên tục, hấp thu bởi nước và hemoglobin.
- Là phương pháp thay thế cắt đốt nội soi do tính hiệu quả, an toàn, thời gian lưu ống thông NĐ - BQ ngắn hơn, kết quả lâu dài tương đương cắt đốt nội soi [28],[59].
5.3.3.3. Bóc nhân tuyến tiền liệt bằng LASER Holmium hoặc Thulium
- Bóc nhân tuyến tiền liệt bằng Holmium LASER - HoLEP: Holmium LASER enucleation of the prostate
- Bóc nhân tuyến tiền liệt bằng Thulium LASER - ThuLEP: Thulium LASER enucleation of the prostate
- LASER Holmium có bước sóng 2100-2140 nm, dạng sóng xung, được hấp thụ bởi nước và nước trong các mô (3 mm), và độ xuyên mô thấp (0,4 mm); sử dụng LASER Holmium hay Thulium có thể ứng dụng với các thể tích TTL khác nhau, thời gian nằm viện ngắn hơn mổ mở, ít chảy máu hơn, sử dụng nước muối sinh lý, mô tuyến lấy ra nhiều hơn cắt đốt nội soi [59]. Cả 2 phẫu thuật HoLEP và ThuLEP đều có hiệu quả tương đương trong cải thiện điểm IPSS, QoL và Qmax khi theo dõi dài hạn; tuy nhiên ThuLEP cầm máu tốt hơn, và thời gian phẫu thuật cũng ngắn hơn so với HoLEP [28].
5.3.3.4. Bóc nhân tuyến tiền liệt bằng LASER diode
- LASER diode có các bước sóng 940 nm, 980 nm, 1318 nm, 1470 nm có thể dùng để bóc nhân TTL, tuy nhiên còn ít các nghiên cứu liên quan [28],[59].
- Một số nghiên cứu so sánh cho thấy phẫu thuật bóc nhân TTL bằng LASER diode với bước sóng 980 nm, 1.318 nm hoặc 1.470 nm cho thấy tính hiệu quả và an toàn tương đương với cắt đốt TTL với dao điện lưỡng cực trong thời gian ngắn hạn; tuy nhiên bóc nhân bằng LASER diode có tỉ lệ mất máu thấp hơn, thời gian lưu ống thông NĐ - BQ và ngày nằm điều trị sau phẫu thuật ngắn hơn.
5.3.4. Các phương pháp khác
5.3.4.1. Kéo rộng niệu đạo tuyến tiền liệt (PUL: Prostatic urethral lift)
Chỉ định trong trường hợp TTL < 80 ml, không có thùy giữa, NB có nguy cơ cao nếu phẫu thuật. Có thể thực hiện với tê tại chỗ, thủ thuật thích hợp với mọi lứa tuổi, không cần thông NĐ - BQ sau can thiệp, không ảnh hưởng đến hoạt động tình dục [59],[60].
5.3.4.2. Stent niệu đạo TTL
- Đặt stent niệu đạo TTL (Intraprostatic stents - IPS) là một trong những kỹ thuật ít xâm lấn điều trị TCĐTD do TSLTTTL ra đời sớm, tuy nhiên có vai trò hạn chế. Có 2 kỹ thuật đặt stent NĐ: tạm thời và vĩnh viễn [59].
- Stent NĐ tạm thời được coi như là một phương pháp thay thế cho đặt ống thông NĐ - BQ hoặc mở thông bàng quang trên mu ở những NB chưa phẫu thuật được ngay. Stent NĐ có thể làm bằng kim loại, nhựa polyurethane, hay chất liệu sinh học.
- Stent NĐ vĩnh viễn ít được áp dụng trong điều trị TCĐTD do TSLTTTL, chủ yếu dùng trong hẹp NĐ phức tạp, hẹp NĐ tái phát nhiều lần, hẹp miệng nối NĐ sau phẫu thuật cắt TTL triệt căn; hiện nay ít được đề cập trong các hướng dẫn điều trị.
5.4. Các phương pháp đang được nghiên cứu
5.4.1.1. Bốc hơi tuyến tiền liệt bằng LASER diode
- Bốc hơi TTL bằng LASER diode với bước sóng 980 nm, công suất 120W cho thấy tính an toàn cao trong khi phẫu thuật nhờ khả năng cầm máu tốt hơn so với cắt đốt nội soi thông thường, có thể áp dụng được với những NB đang dùng thuốc chống đông máu [28]. Các yếu tố khác như thời gian lưu ống thông NĐ - BQ và ngày nằm viện sau phẫu thuật bốc hơi bằng LASER diode cũng ngắn hơn. Tuy nhiên các số liệu có độ tin cậy chưa cao [28].
- Một số nghiên cứu khác cho thấy các biến chứng nặng xuất hiện sau phẫu thuật bốc hơi TTL bằng LASER diode như thể tích nước tiểu tồn dư nhiều, hội chứng kích thích đường tiểu dưới, tiểu không kiểm soát.
5.4.2. Phẫu thuật bóc nhân tuyến tiền liệt qua nội soi ổ bụng thường quy/ robot hỗ trợ
Chỉ định tương tự mổ mở bóc nhân, hiệu quả tương đương mổ mở, an toàn nhưng ghi nhận nếu phẫu thuật viên kinh nghiệm thì mổ mở nhanh hơn; cần lưu ý đến giá thành cuộc mổ [55],[61].
5.4.3. Đặt dụng cụ nitinol tạm thời (iTIND: Temporarily Implanted Nitinol Device)
Dụng cụ được làm bằng chất liệu nitinol, được đặt vào niệu đạo TTL với mục đích tạo điều kiện tái cấu tạo lại cổ BQ và niệu đạo TTL. Sau 5 ngày dụng cụ sẽ được lấy bỏ [62].
5.4.4. Điều trị bằng hơi nước (Water vaporthermal therapy)
Chỉ định trong trường hợp TTL < 80ml, có khả năng tái phát triệu chứng cao. Ưu điểm là giữ được chức năng cương và phóng tinh [63].
5.4.5. Điều trị bằng tia nước (Aquablation - image guided robotic waterjet ablation)
Sử dụng tia nước để huỷ bỏ mô tuyến tiền liệt nhưng vẫn giữ các cấu trúc collagen như mạch máu và vỏ tuyến [62].
5.4.6. Nút động mạch tuyến tiền liệt (PAE: Prostatic artery embolisation)
Đang được áp dụng trong thử nghiệm cho đến khi có chứng cứ tin cậy [51], [59], [64], [65], [66].
5.5. Xử trí một số tình huống TSLTTTL đã có biến chứng
5.5.1. TSLTTTL biến chứng bí tiểu cấp
- Bí tiểu cấp do TSLTTTL là tình huống thường gặp.
- Thông thường khi bí tiểu cấp lần đầu, nên áp dụng điều trị bảo tồn bằng cách đặt thông NĐ - BQ, dùng thuốc chẹn alpha, dùng kháng sinh (đường uống/tiêm), và sau khoảng 3 ngày rút thông cho NB tự đi tiểu; nếu NB tiểu được thì tiếp tục đánh giá để áp dụng phương pháp điều trị thích hợp; nếu NB không đi tiểu được thì phải đặt thông lại và đánh giá để đưa ra các phương pháp ngoại khoa/can thiệp ít xâm lấn phù hợp.
- Trong trường hợp bí tiểu cấp lần 2 vẫn có thể điều trị bảo tồn nếu như NB có nguy cơ tiến triển bệnh thấp (TTL < 30 ml, PSA bình thường), tuổi < 60, và NB mong muốn điều trị bảo tồn.
- Tuy nhiên đa số các trường hợp TSLTTTL bí tiểu cấp tái phát, hoặc TSLTTTL bí tiểu cấp lần đầu nhưng nguy cơ tiến triển bệnh cao, nên được điều trị ngoại khoa ngay từ đầu nhằm cải thiện nhanh triệu chứng và chất lượng cuộc sống, giảm ngày nằm điều trị cũng như chi phí không cần thiết khi điều trị nội khoa kéo dài.
5.5.2. Tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính (BPO) biến chứng gây suy giảm chức năng thận
- Tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính gây giãn thận - niệu quản 2 bên, suy giảm chức năng thận do nguyên nhân sau thận cũng là biến chứng thường gặp.
- NB cần được đặt thông NĐ - BQ để đảm bảo lưu thông tốt đường tiết niệu dưới, tuyền dịch, lợi tiểu… chống suy thận. NB được xét nghiệm máu kiểm tra lại chức năng thận sau khoảng 3 ngày; nếu chức năng thận có cải thiện (về bình thường, hoặc còn suy giảm nhẹ) thì có thể rút thông NĐ - BQ và cân nhắc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp (nội khoa, ngoại khoa, ít xâm lấn); nếu chức năng thận không/ít cải thiện thì nên mở thông bàng quang trên xương mu và đánh giá lại sau 3 tháng.
5.5.3. TSLTTTL kèm nhiễm khuẩn cấp tính đường tiết niệu dưới
- TSLTTTL có kèm theo các nhiễm khuẩn cấp tính đường tiết niệu dưới (viêm tuyến tiền liệt cấp, viêm niệu đạo cấp…) nên được chuyển lưu nước tiểu tạm thời bằng mở thông bàng quang trên mu; điều trị ổn định nhiễm khuẩn cấp tính và đánh giá lại, sau đó sẽ chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp.
|
