CARBIDOPA – LEVODOPA

 

Tên chung quốc tế: Carbidopa - levodopa.

Mã ATC: N04B A02.

Loại thuốc: Thuốc chống bệnh Parkinson; thuốc chống loạn vận động.

Dạng thuốc và hàm lượng

Viên nén 10 - 100 (10 mg carbidopa/100 mg levodopa), 25 - 100 (25 mg carbidopa/100 mg levodopa),
25 - 250 (25 mg carbidopa/250 mg levodopa).

Viên nén giải phóng chậm 25 - 100 (25 mg carbidopa/100 mg levodopa), 50 - 200 (50 mg carbidopa/200 mg levodopa).

Viên nén 25 mg carbidopa (cho những người chỉ cần bổ sung riêng carbidopa để ngăn ngừa những tác dụng không mong muốn của levodopa).

Dược lý và cơ chế tác dụng

Carbidopa là chất ức chế decarboxylase ngoại biên có ít hoặc không có hoạt tính dược lý khi dùng một mình với liều thông thường.

Bệnh Parkinson liên quan với suy giảm dopamin trong thể vân. Dùng dopamin không có hiệu quả trong điều trị bệnh Parkinson vì chất này không qua hàng rào máu - não. Tuy nhiên levodopa, tiền chất chuyển hóa của dopamin, lại qua hàng rào máu - não, và chuyển thành dopamin trong những hạch đáy não (basal ganglia) và do đó làm giảm được những triệu chứng của bệnh Parkinson.

Khi uống levodopa, thuốc chuyển nhanh thành dopamin trong mô ngoài não để chỉ còn một phần nhỏ liều dùng được vận chuyển dưới dạng không đổi tới hệ thần kinh trung ương. Vì lẽ đó, cần phải dùng liều lớn levodopa để đạt được hiệu quả điều trị thích đáng. Những liều này thường có thể gây buồn nôn và những tác dụng không mong muốn khác, do tác động của dopamin được tạo nên ở mô ngoài não.

Carbidopa ức chế khử carboxyl của levodopa ngoại biên. Thuốc này không qua hàng rào máu - não và không ảnh hưởng đến chuyển hóa của levodopa bên trong hệ thần kinh trung ương.

Kết hợp carbidopa với levodopa làm tăng lượng levodopa vận chuyển tới não.

Trong thực hành hiện nay, bao giờ cũng kết hợp levodopa với carbidopa (chất ức chế decarboxylase) để dự phòng những tác dụng không mong muốn, và do đó củng cố vai trò của levodopa là thuốc có hiệu quả nhất dùng điều trị bệnh Parkinson. Với kết hợp này, những tác dụng không mong muốn thường gặp nhất đều phụ thuộc vào liều, và hồi phục được như rối loạn tiêu hóa, buồn nôn và táo bón, đặc biệt trong tuần đầu điều trị, hoặc hạ huyết áp và những thay đổi về hành vi như lú lẫn và đôi khi loạn thần ở người cao tuổi. Ðặc biệt trong điều trị lâu dài, thường gặp rối loạn vận động và dao động về vận động.

Ðã bào chế dạng viên nén carbidopa - levodopa giải phóng chậm để nồng độ levodopa ổn định hơn nồng độ đạt được khi uống dạng bào chế thông thường. Dạng bào chế này giúp ích trong một số trường hợp, nhưng không dự đoán được hấp thu của thuốc.

Dược động học

Carbidopa ức chế khử carboxyl ngoại biên làm tăng gấp đôi khả dụng sinh học của levodopa và làm giảm một nửa độ thanh thải. Protein của thức ăn cạnh tranh với levodopa trong hấp thu ở ruột và làm giảm hiệu lực của thuốc.

Khả dụng sinh học của levodopa là 30% khi không có carbidopa. Khi dùng viên nén giải phóng nhanh 50 mg carbidopa/200 mg levodopa, khả dụng sinh học của levodopa là 99%. Nồng độ đỉnh huyết tương là 3,2 ± 1,1 mg/lít ở 0,7 ±  0,3 giờ. Khi dùng viên nén giải phóng chậm 50 mg carbidopa/200 mg levodopa, khả dụng sinh học của levodopa là 71 ±  24%, tăng lên khi có thức ăn. Ðỉnh huyết tương là 1,14 ± 0,42 mg/lít ở 2,4 ± 1,2 giờ. Carbidopa làm tăng gấp 4 - 5 lần nồng độ huyết tương của levodopa, nhưng không ảnh hưởng một cách có ý nghĩa đến nửa đời của thuốc này.

Thể tích phân bố của levodopa là 1,09 ± 0,59 lít/kg; độ thanh thải là 0,28 ± 0,06 lít/giờ/kg; 90% thanh thải không do thận.

Nửa đời của carbidopa là 2,1 ± 0,6 giờ, và của levodopa là 2 ± 1,3 giờ.

Chỉ định

Viên nén carbidopa - levodopa được chỉ định trong điều trị triệu chứng bệnh Parkinson (liệt rung), hội chứng Parkinson sau viêm não, và hội chứng Parkinson có thể xảy ra sau tổn thương hệ thần kinh do nhiễm độc carbon monooxyd và nhiễm độc mangan. Dùng chế phẩm này cho phép uống liều levodopa thấp hơn.

Chế phẩm kết hợp này ít gây buồn nôn và nôn hơn so với levodopa. Tuy nhiên, người bệnh đáp ứng không đều với levodopa cũng không đáp ứng tốt với trị liệu kết hợp carbidopa - levodopa. Vì carbidopa ngăn ngừa sự mất tác dụng của levodopa do pyridoxin gây nên, nên có thể sử dụng carbidopa - levodopa cho những người bệnh đang dùng bổ sung pyridoxin (vitamin B₆).

Carbidopa không làm giảm những tác dụng không mong muốn do những tác dụng trung ương của levodopa.

Một số người bệnh đáp ứng kém với levodopa đã được cải thiện hơn khi thay thế bằng carbidopa - levodopa. Ðiều này rất có thể do tác dụng của carbidopa làm giảm sự khử carboxyl ngoại biên của levodopa hơn là do tác dụng tiên phát của carbidopa trên hệ thần kinh.

Chống chỉ định

Quá mẫn với carbidopa hoặc levodopa.

Glôcôm góc hẹp.

Không được dùng đồng thời những thuốc ức chế monoamin oxydase với carbidopa - levodopa. Phải ngừng dùng những thuốc ức chế này ít nhất hai tuần trước khi bắt đầu trị liệu với thuốc kết hợp này.

Vì levodopa có thể gây hoạt hóa u melanin ác tính, nên không được dùng levodopa cho những người bệnh có thương tổn da nghi ngờ, không chẩn đoán hoặc có bệnh sử của bệnh u melanin (u hắc tố).

Thận trọng

Khi người bệnh đang dùng levodopa, phải ngừng dùng thuốc này ít nhất 8 giờ trước khi bắt đầu điều trị với carbidopa - levodopa. Phải dùng thay thế carbidopa - levodopa với liều khoảng 25% liều levodopa dùng trước đó.

Cũng như levodopa, chế phẩm kết hợp này có thể gây những động tác không tự chủ và rối loạn tâm thần, có thể do tăng dopamin ở não sau khi dùng levodopa.

Phải theo dõi cẩn thận tất cả người bệnh về sự xuất hiện trầm cảm kèm theo xu hướng tự sát. Cần điều trị thận trọng những người có tiền sử loạn thần hoặc đang có loạn thần.

Carbidopa cho phép đưa nhiều levodopa hơn tới não; vì vậy, tăng dopamin được tạo thành, chứng loạn vận động có thể xảy ra với những liều thấp hơn và sớm hơn với carbidopa - levodopa so với levodopa.

Phải thận trọng khi dùng carbidopa - levodopa cho người có bệnh tim mạch hoặc bệnh phổi nặng, hen phế quản, bệnh thận, gan hoặc nội tiết.

Cũng như với levodopa, khi dùng chế phẩm kết hợp này có thể xảy ra chảy máu đường tiêu hóa trên ở những người bệnh có tiền sử loét dạ dày, tá tràng.

Ðã có báo cáo về một hội chứng an thần kinh ác tính gồm cứng cơ, tăng thân nhiệt, rối loạn tâm thần, và tăng creatin phosphokinase huyết thanh khi ngừng đột ngột những thuốc chống Parkinson.

Thời kỳ mang thai

Chỉ dùng carbidopa - levodopa cho người mang thai khi lợi ích dự tính đạt được lớn hơn nguy hại có thể xảy ra đối với mẹ và con.

Thời kỳ cho con bú

Không biết thuốc có bài tiết trong sữa mẹ hay không. Tuy nhiên, cần thận trọng khi sử dụng carbidopa- levodopa cho người đang cho con bú.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Thường gặp, ADR > 1/100

Thần kinh trung ương: Lo âu, lú lẫn, trạng thái kích thích, trầm cảm, mất trí nhớ, mất ngủ, mệt mỏi, ảo giác, mất điều vận, vận động loạn trương lực.

Tim mạch: Hạ huyết áp thế đứng, đánh trống ngực, loạn nhịp tim.

Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, chảy máu đường tiêu hóa.

Mắt: Mờ mắt.

Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100

Tiêu hóa: Loét tá tràng.

Huyết học: Thiếu máu tan huyết.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Khi dùng đồng thời selegilin (thuốc ức chế MAO - B), có thể giảm liều levodopa, do đó có thể giảm tác dụng độc của một số chất chuyển hóa của levodopa.

Khi dùng carbidopa - levodopa, cần đánh giá định kỳ chức năng gan, tạo máu, tim mạch và thận trọng khi điều trị lâu dài.

Khi xảy ra loạn vận động, cần giảm liều.

Cũng như với levodopa, phải thận trọng khi sử dụng chế phẩm kết hợp cho những người có tiền sử nhồi máu cơ tim có di chứng loạn nhịp nhĩ, nút hoặc thất. Ở những người này, phải theo dõi đặc biệt cẩn thận chức năng tim trong thời gian điều chỉnh liều lượng ban đầu, trong điều kiện có phương tiện dự phòng để điều trị tăng cường về tim.

Vì hội chứng cai thuốc có thể xảy ra, phải theo dõi cẩn thận người bệnh khi giảm đột ngột liều lượng hoặc ngừng dùng carbidopa - levodopa, đặc biệt khi người bệnh đang dùng thuốc an thần kinh.

Dùng thuốc vào các bữa ăn có thể ngăn ngừa hoặc làm giảm rối loạn tiêu hóa.

Thông tin bổ sung:

Về những nguyên tắc hướng dẫn trong điều trị bệnh Parkinson, xem thêm:

Bromocriptin (để làm giảm nguy cơ loạn vận động và hiệu ứng "tắt - bật", hoặc đôi khi là liệu pháp đơn dùng cho người bệnh trẻ tuổi).

Apomorphin (để chẩn đoán cũng như chống lại những dao động vận động "tắt - bật").

Thuốc ức chế monoamin oxydase: Selegilin, để phong bế MAO - B là enzym cần thiết phân giải dopamin trong hệ thần kinh trung ương. Selegilin kéo dài nửa đời của dopamin và làm giảm nhu cầu về levodopa.

Amantadin, không có hiệu quả với mọi người bệnh. Những thuốc chống tiết acetyl cholin, không được khuyên dùng trong điều trị thường quy bệnh Parkinson.

Liều lượng và cách dùng

Carbidopa làm bão hòa dopa decarboxylase ngoại biên với liều khoảng 70 đến 100 mg một ngày. Những người bệnh dùng liều carbidopa ít hơn có nhiều khả năng hay bị buồn nôn và nôn.

Liều bắt đầu thông thường:

Liều bắt đầu 10 mg carbidopa/100 mg levodopa, ngày 3 - 4 lần hoặc 25 mg carbidopa/100 mg levodopa một lần, ngày ba lần. Có thể tăng liều mỗi lần thêm 25 mg carbidopa/100 mg levodopa hàng ngày hoặc hai ngày một lần, khi cần thiết, cho tới khi đạt liều hàng ngày tối đa là 200 mg carbidopa/800 mg levodopa.

Cách chuyển dùng từ levodopa sang carbidopa - levodopa: Phải ngừng dùng levodopa ít nhất 8 giờ trước khi bắt đầu dùng chế phẩm kết hợp carbidopa - levodopa.

Những người bệnh đang dùng dưới 1500 mg levodopa/ngày nên bắt đầu với 25 mg carbidopa/100 mg levodopa một lần, ngày ba hoặc bốn lần.

Liều bắt đầu cho phần lớn người bệnh đang dùng trên 1500 mg levodopa nên là 25 mg carbidopa/250 mg levodopa một lần, ngày ba hoặc bốn lần. Liều giới hạn thông thường kê đơn cho người lớn: Tối đa 200 mg carbidopa và 2 g levodopa/ngày.

Liều duy trì:

Xác định liều lượng theo từng người bệnh và điều chỉnh tùy theo tác dụng điều trị mong muốn. Mỗi ngày nên dùng ít nhất 70 đến 100 mg carbidopa/280 đến 400 mg levodopa.

Dùng viên nén giải phóng chậm:

Khả dụng sinh học của viên nén giải phóng chậm thấp hơn, đòi hỏi phải tăng trung bình 25% liều hàng ngày của levodopa so sánh với viên nén carbidopa - levodopa không giải phóng chậm.

Hướng dẫn chuyển đổi ban đầu từ viên nén sang viên giải phóng chậm carbidopa và levodopa:

Trong điều trị lâu dài, những chất chuyển hóa độc hại của levodopa có thể làm bệnh trầm trọng thêm và do đó điều quan trọng là giữ liều carbidopa - levodopa càng thấp càng tốt. Khi điều trị kết hợp với bromocriptin, pergolid hoặc selegilin có thể cho phép dùng liều thấp hơn. Nếu bệnh tiến triển, có thể cần liệu pháp phụ thêm với một thuốc ức chế MAO - B hoặc một thuốc chủ vận của dopamin để làm giảm tần suất những dao động do loạn vận động hoặc loạn trương lực cơ gây nên.

 

Tương tác thuốc

Giảm tác dụng:

Phenothiazin, butyrophenon, phenytoin và papaverin có thể làm giảm tác dụng điều trị của carbidopa- levodopa.

Tăng độc tính:

Hạ huyết áp tư thế, triệu chứng có thể xảy ra khi dùng thêm carbidopa - levodopa để điều trị người bệnh đang dùng thuốc chống tăng huyết áp. Do đó, khi bắt đầu liệu pháp với carbidopa - levodopa, có thể cần phải điều chỉnh liều lượng của thuốc chống tăng huyết áp.

Dùng đồng thời thuốc chống trầm cảm ba vòng và carbidopa - levodopa có thể gây những tác dụng không mong muốn bao gồm tăng huyết áp và loạn vận động.

Selegilin có thể làm tăng những tác dụng không mong muốn của levodopa và có thể cần phải giảm liều carbidopa - levodopa 10 - 30% khi bắt đầu dùng selegilin.

Ðộ ổn định và bảo quản

Bảo quản viên nén carbidopa - levodopa ở nhiệt độ 15 - 30^OC, và tránh ánh sáng.

Ðựng thuốc trong lọ kín, tránh ánh sáng, với nắp đậy trẻ em không mở được.

Quá liều và xử trí

Xử trí quá liều cấp tính carbidopa - levodopa về cơ bản giống như điều trị quá liều cấp tính levodopa; tuy nhiên pyridoxin không có hiệu lực làm mất những tác dụng của chế phẩm này.

Có thể dùng những biện pháp hỗ trợ chung, cùng với rửa dạ dày ngay lập tức. Cần truyền dịch tĩnh mạch một cách thận trọng và duy trì thông khí thích hợp. Cần theo dõi điện tâm đồ và quan sát người bệnh cẩn thận về loạn nhịp tim; nếu cần thiết, phải dùng liệu pháp chống loạn nhịp thích hợp.

Phải xem xét khả năng người bệnh có thể đã dùng những thuốc khác cùng với viên nén carbidopa - levodopa. Không biết rõ giá trị của thẩm tách khi quá liều carbidopa - levodopa.

Thông tin qui chế

Carbidopa - levodopa có trong danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam ban hành lần thứ tư năm 1999.