Sự biển đổi bình thường trên ECG ở vận động viên

(Tham khảo chính: Tuần 12 -Tổng hợp chung về nhịp)

Mục tiêu bài học

Sau khi hoàn thành học phần này, học viên phải biết được

• Nhận ra các sự biến đổi trên ECG ở vận động viên là một phần của sự thích nghi về mặt sinh lý
• Hiểu được những tác động làm kích thích thần kinh phế vị trên ECG
• Hiểu được những ảnh hưởng làm tăng kích thước buồng tim trên ECG
• Nhận biết tái cực sớm bình thường ở vận động viên trên ECG.

Giới thiệu

Đột tử liên quan yếu tố tim mạch vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở vận động viên khi chơi thể thao. [1] [2] Điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ECG) khi nghỉ ngơi được sử dụng như một công cụ chẩn đoán sớm trong chẩn đoán và đánh giá ngay cả vận động viên có triệu chứng và không có triệu chứng phòng ngừa đột tử do tim (SCD).

Mục đích của khám sàng lọc bệnh lý tim mạch trước khi tham gia thi đấu để cung cấp các thông tin y tế cho việc tham gia thể thao, được thực hiện thông qua các đánh giá một cách hệ thống nhằm xác định các bất thường về tim mạch trước đó, do đó có thể làm giảm khả năng xảy ra các biến cố tim mạch và tử vong. [3]

Sàng lọc trước khi tham gia thể thao bao gồm khám lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm ECG. Cũng như các vận động viên chuyên nghiệp, những người thực hiện các bài tập chuyên sâu thường xuyên và dài hạn (tối thiểu bốn giờ mỗi tuần) nên đến khám ở một cơ sở y tế chăm sóc sức khỏe để được kiểm tra định kỳ. Do đó, các bác sĩ lâm sàng cần biết về sự thay đổi do thích ứng của tim về mặt sinh lý biểu hiện trên ECG.

Những thay đổi này ở vận động viên là phổ biến và thường phản ánh sự thích nghi về điện, cấu trúc hoặc hệ thống thần kinh nội tại do hậu quả của hoạt động thể chất thường xuyên và duy trì (ví dụ như tim vận động viên). Trên thực tế, có tới 60% vận động viên có sự thay đổi điện tâm đồ (riêng lẻ hoặc kết hợp) như nhịp chậm xoang, loạn nhịp xoang, block nhĩ thất độ I (AV), tái cực sớm, Block nhánh phải không hoàn toàn (IRBBB), phì đại thất trái (LVH) (Bảng 1). [ 4 ]

Mức độ của những thay đổi này cũng phụ thuộc vào đặc điểm của vận động viên như dân tộc, tuổi tác, giới tính, kỷ luật thể thao và mức độ tập luyện và thi đấu. [5] [6] [7] Theo đó, dựa trên sự hiểu biết đúng đắn về sự thay đổi bình thường của ECG trên vận động viên sẽ có khả năng xác định ECG bất thường gợi ý về bệnh tim tiềm ẩn.

Bảng 1: ECG được xem là bình thường ở vận động viên

Những thay đổi ECG này được xem là sự thích ứng sinh lý với việc tập thể dục thường xuyên, được coi là biến thể bình thường ở vận động viên và không yêu cầu phải đánh giá thêm nếu vận động viên không có triệu chứng gì.

Những vấn đề bác sĩ cần giải thích đối với ECG của vận động viên bao gồm:

• Có nguy cơ bỏ lỡ một tình trạng bệnh lý tim mạch nguy hiểm
• Diễn giải một kết quả dương tính giả dẫn đến các xét nghiệm chuyên sâu không cần thiết
• Tăng chi phí y tế
• Hạn chế các hoạt động không cần thiết cho vận động viên. [ 8 ]

Mô-đun này tập trung vào các sự thay đổi do thích ứng ECG sinh lý thường thấy ở các vận động viên để giúp các bác sĩ lâm sàng phân biệt các thay đổi ECG bình thường với các phát hiện ECG bất thường liên quan đến tình trạng bệnh lý tim mạch có nguy cơ đột tử. [9] [10]

Tóm tắt

• Đột tử do tim là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở vận động viên khi chơi thể thao
• 60% vận động viên có thể có những thay đổi trên ECG
• Thay đổi điện tâm đồ thường là do bất thường nhịp hoặc thay đổi kích thước buồng

Tổng quan về tim mạch ở vận động viên thể thao

Tập thể thao thường xuyên và dài hạn chuyên sâu (tối thiểu 4 giờ mỗi tuần) có liên quan đến các biểu hiện điện phản ánh sự kích thích thần kinh phế vị và kích thước buồng tim mở rộng. Những phát hiện ECG ở vận động viên được coi là thích nghi sinh lý bình thường và không cần đánh giá thêm (Bảng 1).

Kích thích thần kinh phế vị

Hậu quả phổ biến của kích thích phó giao cảm bao gồm nhịp chậm xoang, rối loạn nhịp xoang và tái cực sớm (Hình 1).

Hình 1. Một cầu thủ bóng đá 29 tuổi không có triệu chứng lâm sàng trên ECG ghi nhận nhịp chậm xoang, tái cực sớm với độ cao ST (mũi tên), sóng T cao nhọn, và QRS dạng phì đại thất trái. Đây là những phát hiện phổ biến liên quan đến việc hoạt động thể thao thường xuyên.

Các dấu hiệu ít phổ biến hơn của kích thích phế vị gồm Block AV độ I và block AV độ II Mobitz 2.

Nhịp chậm xoang được định nghĩa là nhịp tim <60 nhịp mỗi phút và có ở 80% vận động viên được đào tạo cường độ nặng. [6] [11] Nhịp tim ≥30 nhịp mỗi phút được coi là bình thường ở các vận động viên. Loạn nhịp xoang cũng rất phổ biến, đặc biệt ở những vận động viên trẻ tuổi.

Tái cực sớm bao gồm ST chênh nhẹ được thấy phổ biến nhất ở các chuyển đạo chi và có tới 45% vận động viên da trắng và 63-91% vận động viên da đen gốc Phi-Caribbean (gọi tắt là Đen đen / Caribbean vận động viên). [11] [12] [13] Các vận động viên da đen / Afro-Caribbean cũng thường có một biến thể tái cực khác bao gồm ST chênh lồi trong các đạo trình trước (V1 - V4) sau đó là đảo ngược sóng T. Dựa trên dữ liệu hiện tại, T âm đi sau ST chênh có mặt ở các đạo trình V1-V4 có ở tối đa 13% vận động viên da đen / Caribbean và không yêu cầu đánh giá thêm khi không có triệu chứng, tiền sử gia đình dương tính hoặc bất thường kiểm tra thể chất. [12] [13]

Một nhịp thoát bộ nối hoặc chủ nhịp nhĩ lang thang có thể được quan sát ở tối đa 8% các vận động viên khi nghỉ. [11] Block AV độ I (4,5-7,5%) và block AV độ II loại 1 thường ít gặp hơn. [6] [11] [14]

 Lớn các buồng tim

Tiêu chuẩn về điện thế cho phì đại thất trái có ở khoảng 45% vận động viên nam và 10% vận động viên nữ. [6] [11] [15] Điện thế QRS tăng phổ biến hơn ở các vận động viên da đen / Caribbean. [13] Mặc dù có một số tiêu chuẩn để xác định phì đại thất trái, tiêu chí Sokolow-Lyon được sử dụng phổ biến nhất.

Tiêu chuẩn điện thế Sokolow-Lyon cho phì đại thất trái được định nghĩa là tổng của sóng S ở V1 và sóng R ở V5 hoặc V6 (sử dụng sóng R lớn nhất) > 35 mV (35 ô vuông nhỏ ECG tiêu chuẩn tại 10 mm / 1 mV). Sự hiện diện riêng rẽ của điện thế QRS cao đáp ứng tiêu chí điện áp Sokolow-Lyon cho phì đại thất trái được coi là bình thường ở các vận động viên liên quan đến tăng sinh lý về kích thước buồng tim và / hoặc độ dày thành và không cần phải đánh giá thêm (Hình 1).

Tuy nhiên, sự hiện diện thêm của các tiêu chí khác như dày nhĩ trái, trục lệch trái, đoạn ST chênh xuống, T âm hoặc sóng Q bệnh lý, sẽ làm tăng khả năng phì đại thất trái là bệnh lý và cần đánh giá thêm.

Block nhánh phải không hoàn toàn (thường được mô tả là mẫu rSR 'trong V1 với thời gian QRS <120 ms) thường xuất hiện ở vận động viên (12-32%) và được cho là phản ánh sự gia tăng kích thước tâm thất phải (RV) thứ cấp. [6] [11] [12] [13] [14]

Những thay đổi trên ECG là bình thường đối với một vận động viên

Nhịp chậm xoang

Nhịp tim bình thường được khởi phát bởi nút xoang nằm ở vị trí cao trong tâm nhĩ phải gần chỗ đổ của tĩnh mạch chủ trên và phần phụ của tâm nhĩ phải. Để được công nhận là nhịp xoang, phải đáp ứng ba tiêu chuẩn:

1. Phải có sóng P trước mỗi phức bộ QRS
2. Phải có phức bộ QRS sau mỗi sóng P
3. Sóng P phải có trục bình thường trong mặt phẳng trước (0-90 độ).

Giả sử một nút xoang còn nguyên vẹn, nhịp tim được cân bằng giữa hệ thống thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Ở người trưởng thành khỏe mạnh, nhịp xoang <60 nhịp mỗi phút được coi là "nhịp chậm xoang". Ở những vận động viên tập luyện chuyên nghiệp, nhịp chậm xoang là phổ biến và được xem là do kích thích thần kinh phó giao cảm. Ở các vận động viên tập sức bền, tập luyện aerobic cũng có thể có sự thích nghi nội tại trong nút xoang với sự giảm tự động dẫn đến tỷ lệ nhịp chậm xoang cao. [16] [17]

Trong trường hợp không có các triệu chứng như mệt mỏi, chóng mặt hoặc ngất, và nhịp tim ≥30 nhịp mỗi phút nên được coi là bình thường ở một vận động viên chuyên nghiệp. Nhịp chậm xoang biến mất khi tăng nhịp tim trong quá trình hoạt động thể chất.

Loạn nhịp xoang

Nhịp tim thường tăng nhẹ trong khi có trạng thái kích thích và giảm nhẹ khi bị ức chế. Phản ứng này được gọi là loạn nhịp xoang có thể gặp ở trẻ em và ở các vận động viên chuyên nghiệp dẫn đến nhịp tim không đều bắt nguồn từ nút xoang. Người ta ước tính rằng có tới 55% vận động viên bị rối loạn nhịp xoang. [6] [11] Không nên nhầm lẫn với rối loạn chức năng nút xoang (hội chứng xoang bệnh lý).

Các đặc điểm gợi ý rối loạn chức năng nút xoang bệnh lý bao gồm:

• Thiếu sự thay đổi nhịp điệu trong nhịp tim
• Tốc độ tăng giảm đột ngột
• Nhịp tim không tăng phù hợp khi tập thể dục hay nghỉ ngơi (cả tăng tốc chậm và giảm tốc nhanh không phù hợp)
• Có các triệu chứng lâm sàng như giảm gắng sức, tiền ngất và ngất.

Trong khi nhịp tim không đều trong loạn nhịp xoang, trục sóng P vẫn bình thường trên mặt phẳng trước. Nhịp tim tăng giảm liên quan đến gắng sức tập luyện thể thao. Loạn nhịp xoang được xem là bình thường ở một vận động viên.

Hình 2. ECG có hình ảnh nhịp chậm xoang (41 bpm) và loạn nhịp xoang.

Nhịp thoát bộ nối

Nhịp thoát bộ nối xuất hiện khi tốc độ QRS nhanh hơn sóng P hoặc tốc độ xoang bị chậm lại ở vận động viên do tăng kích thích thần kinh phế vị (Hình 4).

Hình 4. Một cầu thủ bóng ném 28 tuổi không ghi nhận triệu chứng trên lâm sàng trên ECG có một nhịp thoát bộ nối. Lưu ý khoảng RR không đổi giữa các nhịp.

Tốc độ QRS trong nhịp thoát bộ nối thường nhỏ hơn 100 nhịp / phút và phức bộ QRS thường hẹp trừ khi có block nhánh kèm theo. Nhịp xoang trở lại với nhịp tim tăng trong khi tập thể dục.

Nhịp nhĩ

Trong nhịp nhĩ, sóng P có mặt nhưng có hình dạng khác so với sóng P xoang. Dễ quan sát nhất là P âm tính trong các đạo trình chi (II, III và aVF) (Hình 5)

Hình 5. ECG biểu hiện nhịp phát là nhịp nhĩ. Nhịp là 63 lần/phút và sóng P âm ở DII, DIII, avF (mũi tên), còn có thể gọi là nhịp nhĩ ở thấp.

Nhịp nhĩ thường dưới 100 nhịp / phút. Nếu có nhiều hơn hai hình dạng sóng P khác nhau trên một chuyển đạo được gọi là chủ nhịp nhĩ lang thang. Nhịp nhĩ xảy ra do nút xoang chậm phát nhịp có thể do kích thích thần kinh phế vị ở vận động viên, và nhịp xoang trở lại thay thế nhịp nhĩ khi nhịp tim tăng lên trong lúc tập thể dục.

Block nhĩ thất độ I

Trong block A-V độ I, khoảng PR kéo dài (> 200 ms) nhưng đều và không thay đổi đổi trên mỗi nhịp (Hình 6).

Hình 6. ECG có hình ảnh block A-V độ I (PR interval >200 ms). Khoảng PR được đo từ đầu sóng P đầu của phức bộ QRS.

Điều này thể hiện sự chậm dẫn truyền trong nút AV ở vận động viên, do hoạt động tăng kích thích phế vị hoặc thay đổi nút AV nội tại và thường trở lại bình thường khi nhịp tim tăng lên trong lúc tập luyện.

Block nhĩ thất độ II mobitz 2 (Wenckebach)

Trong block AV độ II Mobitz 1, khoảng PR tăng dần từ nhịp này sang nhịp khác, cho đến khi có sóng P mà không dẫn theo phức bộ QRS (Hình 7).

Hình 7. ECG cho thấy block AV độ 2 mobitz 1 (Wenckebach) được thể hiện bằng các khoảng PR dài dần cho đến khi có sóng P (mũi tên) và không có phức bộ QRS.

Khoảng PR đầu tiên có lại sau khoảng nghỉ ngắn hơn khoảng PR trước đó. Điều này thể hiện sự xáo trộn lớn về dẫn truyền của nút AV độ II so với khối AV độ một, nhịp dẫn truyền trở lại dẫn truyền 1: 1 trong quá trình tập thể dục.

Block nhánh phải không hoàn toàn

Block nhánh phải không hoàn toàn được xác định khi phức bộ QRS <120 ms và có đặc trưng: Sóng R ở V1 có dạng (rsR’) and S sâu rộng ở DI và V6.

Hình 8. ECG là block nhánh phải với sóng R’ ở V1 (mũi tên) và QRS dài 110 ms.

Block nhánh phải không hoàn toàn chiếm khoảng 10% dân số nhưng tỉ lệ này là khoảng 40% ở vận động viên được đào tạo cường độ cao, đặc biệt là những người tham gia tập luyện sức bền và các môn thể thao hỗn hợp.[14] [18] [19] Có ý kiến cho rằng sự trì hoãn trong việc dẫn truyền trong tâm thất phải là do sự tự sửa của tâm thất phải, dẫn đến việc tăng kích thước và kết quả là thời gian dẫn truyền kéo dài, mà không phải là sự chậm trễ trong chính hệ thống His-Purkinje. [20]

Sự xuất hiện của Block nhánh phải không hoàn toàn ở một vận động viên không có triệu chứng và không có tiền sử gia đình thì không cần làm thêm các xét nghiệm chuyên sâu để đánh giá. Trong quá trình kiểm tra thể chất, cần đặc biệt chú ý đến việc nghe tiếng tách âm cố định trong tiếng tim thứ hai vì Block nhánh phải không hoàn toàn có thể gặp ở bệnh nhân bị thông liên nhĩ.

Block nhánh phải không hoàn toàn có thể gặp ở những bệnh nhân mắc loạn sản thất phải sinh loạn nhịp (ARVC). [21]

Tuy nhiên, trong ARVC, Block nhánh phải không hoàn toàn thường liên quan đến các bất thường ECG khác, như T đảo ngược ở các đạo trình trước giữa ngoại trừ V2, điện thế thấp, sóng S kéo dài và / hoặc ngoại tâm thu thất kèm với block nhánh trái (LBBB) (Hình 9).

Hình 9. Điện tâm đồ từ một bệnh nhân mắc bệnh loạn sản thất phải sinh loạn nhịp cho thấy sóng S kéo dài ở V1 (mũi tên), điện thế thấp ở các chi dẫn <5 mm (vòng tròn) và sóng T đảo ngược trong các đạo trình trước trước (V1-V4) và aVF).

Trong một số trường hợp, Block nhánh phải không hoàn toàn có thể bị nhầm lẫn với hội chứng Brugada, được đặc trưng bởi ST dốc xuống, sóng T âm >= 2 chuyển đạo V1-V3.22 Không giống như sóng R ở block nhánh phải không hoàn toàn , “sóng J” của ECG Brugada không biểu thị sự khởi phát tâm thất bị trì hoãn, nhưng phản ánh quá trình tái cực sớm với độ cao điểm J và đoạn ST dốc xuống theo sau là sóng T âm (Hình 10).

Hình 10. Panel A. ECG là Brugaga nhưng dễ nhầm lẫn với block nhánh phải không hoàn toàn. “Sóng J” (mũi tên) ở Brugada chỉ có ở các chuyển đạo trước ngực (V1 and V2) mà không có “sóng S” sâu rộng ở DI và V6.

Panel B. Block nhánh phải không hoàn toàn ở vận động viên. Khoảng thời gian dẫn truyền trong thất kéo dài hơn bình thường (thời gian QRS = 115 ms) với hình dạng rSR điển hình trên V1 (mũi tên). Cũng lưu ý rằng sóng S rộng ở V6 (mũi tên).

Tóm tắt

• Nhưng thay đổi trên ECG được cho là sinh lý ở các vận động viên liên quan đến tăng kích thích thần kinh phó giao cảm bao gồm nhịp chậm xoang, loạn nhịp xoang, nhịp thoát bộ nối, block A-V độ I và block AV độ II Mobitz 1.
• Đây là những thay đổi bình thường ở các vận động viên được đào tạo cường độ cao và không yêu cầu làm thêm các xét nghiệm kiểm tra khác.