|
|||||||||
Điều trị viêm gan vi rút C mạn tính HCV(Tham khảo chính: 5012/QĐ-BYT ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2.1. Mục tiêu điều trị - Loại trừ HCV ra khỏi cơ thể người bệnh (đạt được đáp ứng vi rút bền vững: tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện (< 15 IU/ml) ở tuần thứ 12 sau khi kết thúc điều trị, gọi là SVR 12. Tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện ở tuần thứ 24 sau khi kết thúc điều trị: SVR 24 được dùng khi người bệnh sử dụng phác đồ điều trị có Peg-interferon). - Phòng ngừa các biến chứng về gan và các bệnh ngoài gan liên quan đến HCV bao gồm viêm gan tiến triển, xơ hóa gan, xơ gan, ung thư gan nguyên phát, biểu hiện ngoài gan nặng và tử vong. - Dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng. 2.2. Các thuốc điều trị Bảng 1. Các thuốc điều trị viêm gan vi rút C
2.3. Chuẩn bị điều trị - Người bệnh cần được khám lâm sàng toàn diện và làm các xét nghiệm (phụ lục 2). Đối với phụ nữ trong tuổi sinh sản hoặc nghi ngờ có thai cần xét nghiệm thử thai định tính. - Tư vấn cho người bệnh: + Về đường lây nhiễm HCV để phòng lây nhiễm cho cộng đồng và dự phòng tái nhiễm. + Về các biến chứng của bệnh viêm gan vi rút C và khả năng tái nhiễm mới. + Về tác hại và nên tránh các thức uống có cồn (rượu bia) + Về các phác đồ điều trị: hiệu quả, các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị + Về khả năng sinh quái thai của các thuốc điều trị và hướng dẫn sử dụng các biện pháp tránh thai trong quá trình điều trị và 6 tháng sau điều trị đối với cả người bệnh và bạn tình. + Về lợi ích của tuân thủ điều trị. 2.4. Chỉ định điều trị: - Khi người bệnh có đủ các điều kiện: HCV RNA dương tính và anti-HCV dương tính - Dựa vào xét nghiệm kiểu gen, các chống chỉ định, tương tác thuốc và bệnh đi kèm để lựa chọn các phác đồ theo bảng 2 (cho người bệnh không xơ gan) và bảng 3 (cho người bệnh xơ gan còn bù) và bảng 4 (cho người bệnh xơ gan mất bù). - Lựa chọn ban đầu là các phác đồ sử dụng các thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAAs). Các phác đồ có Peg-IFN nên là lựa chọn thay thế. - Trường hợp không xác định được kiểu gen thì sử dụng phác đồ điều trị được cho kiểu gen 6. - Các phác đồ sử dụng DAAs thế hệ mới, chưa đề cập trong hướng dẫn này, có thể được xem xét, bổ sung dựa theo các hướng dẫn chuyên môn của tổ chức y tế thế giới và các hiệp hội Gan mật Châu Á Thái Bình Dương, Châu Âu, Châu Mỹ và theo các quy định liên quan đến sử dụng thuốc tại Việt Nam. Bảng 2. Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn trên người bệnh không xơ gan
Bảng 3. Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn trên người bệnh xơ gan còn bù (Child Pugh A)
Bảng 4. Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn cho người bệnh có xơ gan mất bù (bao gồm suy gan vừa và nặng, Child Pugh B hoặc C)
Lưu ý: - Đối với phác đồ có sử dụng RBV thì khởi đầu với liều 600mg, tăng liều dần theo cân nặng nếu người bệnh dung nạp tốt. - Điều trị DAAs trên người bệnh xơ gan mất bù cần được theo dõi tại cơ sở điều trị chuyên khoa/đa khoa tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương. 2.5. Chống chỉ định
- Chưa có khuyến cáo điều trị các thuốc DAAs cho người bệnh dưới 18 tuổi. - Phụ nữ có thai.
- Chống chỉ định tuyệt đối: + Dưới 2 tuổi. + Có thai hoặc không muốn sử dụng phương tiện tránh thai. Đang cho con bú. + Xơ gan mất bù. + Trầm cảm hoặc rối loạn tâm thần nặng không kiểm soát được. + Động kinh không kiểm soát được. + Người bệnh có bệnh gan tự miễn hoặc các bệnh tự miễn khác không kiểm soát được. + Bệnh lý tuyến giáp không được kiểm soát. + Đang mắc các bệnh nặng khác bao gồm cả các bệnh nhiễm trùng nặng. + Tăng huyết áp, suy tim đái tháo đường không kiểm soát được. + Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. + Ghép tạng đặc (trừ gan). - Chống chỉ định tương đối: + Có các chỉ số huyết học bất thường: Hemoglobin <13g/dL hoặc <12g/dL đối với phụ nữ; Bạch cầu đa nhân trung tính <1,5 G/L; Tiểu cầu < 90 G/L; + Creatinin huyết thanh >1,5 mg/dL (> 132 mg/L). + Bệnh về huyết sắc tố (hồng cầu hình liềm hoặc thalassaemia). + Bệnh mạch vành nặng. + Bệnh tuyến giáp không điều trị. + Viêm màng bồ đào, viêm võng mạc mắt, bệnh Glaucoma (Glôcôm).
- Chống chỉ định tuyệt đối: + Thiếu máu nặng (hemoglobin < 8,0 g/dL). + Phụ nữ có thai hoặc không muốn dùng các biện pháp tránh thai. Đang cho con bú. + Đang mắc các bệnh nặng khác bao gồm cả các bệnh nhiễm trùng nặng. + Suy tim không kiểm soát được. + Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. - Chống chỉ định tương đối: + Có xét nghiệm bất thường về huyết học: Hemoglobin <10g/dL; bạch cầu trung tính < 1,5 G/L; tiểu cầu < 90 G/L. + Creatinine huyết thanh > 1,5mg/dL (> 132 mg/L). + Bệnh về huyết sắc tố (bệnh hồng cầu hình liềm hoặc thalassemia). + Bệnh mạch vành nặng. 2.6. Điều trị viêm gan vi rút C ở một số trường hợp đặc biệt
- Trẻ trên 3 tuổi có thể xem xét điều trị: + PegIFN a-2b 60 mg/m2 diện tích da/tuần + RBV 15mg/kg/ngày hoặc + PegINF a-2a 180 mg /1,73 m2 da/tuần + RBV 15mg/kg/ngày. - Thời gian điều trị: + 48 tuần với kiểu gen 1 và 6 + 24 tuần với kiểu gen 2 và 3
- Điều trị tương tự như người bệnh viêm gan vi rút C không nhiễm HIV, ưu tiên dùng phác đồ có DAAs (Bảng 2, 3, 4). - Điều trị ARV trước cho đến khi CD4 > 200 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV RNA dưới ngưỡng ức chế (<1000 bản sao/ml) thì bắt đầu chỉ định điều trị viêm gan vi rút C mạn tính. - Không dùng phác đồ có ritonavir cho người bệnh chưa được điều trị ARV. - Khi điều trị HIV và điều trị viêm gan vi rút C lưu ý tương tác thuốc giữa các thuốc DAAs và thuốc ARV (Phụ lục 3).
- Điều trị giống người bệnh viêm gan vi rút C. - Nếu HBV DNA ≥ 2000UI/ml đối với người bệnh viêm gan vi rút B có HBeAg âm tính hoặc ≥ 20.000UI/ml đối với người bệnh viêm gan vi rút B có HBeAg dương tính thì phối hợp thêm thuốc kháng vi rút viêm gan B. - Chú ý tương tác thuốc giữa LDV và TDF có thể tăng độc tính thận. Người bệnh cần được theo dõi chức năng thận thường xuyên nếu có sử dụng đồng thời 2 thuốc này. (Phụ lục 3)
- Đánh giá mức độ suy thận dựa vào độ thanh thải Creatinin (CrCl):
- Đổi đơn vị: mmol/L x 0,0113 = mg/dL = mg% - Điều trị cho người bệnh có bệnh thận mạn tính theo bảng sau: Bảng 5. Điều trị viêm gan vi rút C ở người bệnh có bệnh thận mạn tính
- Điều trị lao tiến triển trước, khi ổn định thì điều trị viêm gan vi rút C. - Điều trị giống người bệnh viêm gan vi rút C. - Khi điều trị lao và điều trị viêm gan vi rút C lưu ý tương tác thuốc giữa các thuốc DAAs và rifampicin (Phụ lục 3). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|