Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng

(Tham khảo chính: 4815/QĐ-BYT )

5.1. Mục tiêu điều trị

- Đạt hiệu quả lâm sàng

- Giảm tử vong

- Tránh kháng thuốc

Nhiều hướng dẫn điều trị VPMPCĐ trên thế giới phân tầng bệnh nhân dựa vào yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc, bệnh đồng mắc, khả năng vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng của bệnh [21, 62].

5.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh

- Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết.

- Sử dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận.

- Lấy bệnh phẩm (nhuộm Gram và cấy đờm, cấy máu) trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện.

- Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng và/hoặc suy giảm miễn dịch

- Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều. Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng.

- Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X-quang, thường 3-5 ngày sau khi hết sốt đối với S.pneumoniae. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7 – 10 ngày đối với VPMPCĐ không biến chứng. Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần. BN sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid: > 14 ngày

- Đánh giá điều trị sau 48-72h, nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu hơn cần thay đổi phác đồ.

- Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ và bệnh nhân uống được.

- Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình. [21, 63-66]

5.3. Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên hướng đến những tác nhân thường gặp ngoài cộng đồng như S.pneumoniae, H.influenzae và M.catarrhlis. Kháng sinh có hiệu quả là betalactam/ức chế betalactamase +/- macrolide hay quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) [21, 63, 64, 67].

Trước khi lựa chọn phác đồ điều trị cần đánh giá và phân loại bệnh nhân theo các mức độ nặng và nhóm nguy cơ. (Xem chi tiết trong Chương 3: Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng)

5.3.1. Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú:

Những nguyên nhân thường gặp: S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae (một

mình hay nhiễm trùng kết hợp), H.influenzae, Virus hô hấp [21, 63-66].

• Bệnh nhân < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm, không dùng kháng sinh trong 3 tháng trước: ampicillin hay amoxicillin hướng đến S.pneumoniae hoặc macrolid thế hệ mới khi chưa loại trừ M.pneumoniae.

Có thể dùng: Amoxicillin 1g x 3 lần/ngày hoặc Doxycycline 100mg x 2 lần/ngày hoặc macrolid: Azithromycin (uống hoặc IV) 500mg ngày đầu, sau đó 250mg ở những ngày tiếp theo hoặc Clarithromycin (uống hoặc IV) 500mg 2 lần/ngày hoặc Clarithromycin phóng thích chậm 1g 1 lần/ngày [50].

Nếu nhiều khả năng H.influenzae nên dùng betalactam + ức chế betalactamase đường uống vì gần 50% H.influenzae tiết betalactamase tại Việt Nam [68]. Nhóm bệnh nhân này hạn chế dùng quinolone hô hấp ngoại trừ bệnh nhân dị ứng với betalactam hay macrolid [21, 63].

• Bệnh nhân > 65 tuổi, có bệnh đồng mắc (bệnh tim, phổi, bệnh gan, bệnh thận mạn tính, ung thư), suy giảm miễn dịch, đã dùng kháng sinh 3 tháng trước hoặc nguy cơ S.pneumoniae kháng thuốc hoặc trong vùng S.pneumoniae kháng macrolid cao (MIC ≥ 16µg/mL).

Những nguyên nhân thường gặp trong nhóm bệnh nhân này ngoài những vi khuẩn thông thường trên cần lưu ý đến vi khuẩn gram âm đường ruột S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, nhiễm trùng phối hợp (vi khuẩn không điển hình hay virus, H.influenzae, K.pneumoniae, virus hô hấp.

Kháng sinh chọn lựa gồm: phối hợp betalactam/ức chế betalactamase + macrolid thế hệ mới hoặc Quinolone hô hấp đơn trị liệu [50].

Những bệnh nhân này nếu toàn trạng suy kiệt, X quang ngực có những tổn thương nặng (thâm nhiễm > 1 thuỳ, tổn thương hoại tử, tổn thương tiến triển trong 48-72 giờ thì nên cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú với kháng sinh đường tĩnh mạch, mặc dù thang điểm PSI hay CURB-65 chưa đủ tiêu chuẩn nhập viện [69, 70].

5.3.2. Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình, nhập viện

Nhóm bệnh nhân nhập viện được chia làm 2 nhóm, nằm tại khoa nội/hô hấp/truyền nhiễm và ICU.

5.3.2.1. Nhóm bệnh nhân nằm tại khoa nội/khoa hô hấp/truyền nhiễm:

Những tác nhân thường gặp: S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumiae, C. pneumoniae, Nhiễm trùng kết hợp, Gram âm đường ruột, Vi khuẩn yếm khí do hít, Virus, Legionella. Điều trị phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase kết hợp macrolide (Azithromycin, Clarithromycin) TM hoặc quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) TM (khi đã loại trừ lao khi nhập viện) [21, 63-65]. Cần xét nghiệm chẩn đoán lao cho những trường hợp nghi ngờ.

Chưa có bằng chứng đủ mạnh chứng minh phác đồ kết hợp betalactam +/- ức chế betalactamase phối hợp macrolid hay fluoroquinolone hơn hẳn betalactam +/- ức chế betalactamase hay quinolone đơn thuần [65].

Nên lưu ý tác nhân vi khuẩn gram âm đường ruột (lưu ý bao gồm P.aeruginosae nếu có yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân này) và điều trị nên bao phủ luôn tác nhân không điển hình. Nên dùng kháng sinh đường tiêm betalactam/ức chế betalactamase kết hợp macrolide hay quinolone [21, 63, 67].

5.3.2.2. Nhóm bệnh nhân nhập ICU

Những trường hợp rất nặng, cần nằm ICU có nguy cơ tử vong cao như có suy hô hấp cần thở máy hay sốc nhiễm khuẩn.

Vi khuẩn gây bệnh cần hết sức lưu ý nguy cơ nhiễm S. aureus và P.aeruginosae. Kháng sinh cần sử dụng là carbapenem thế hệ 1 (không bao phủ Pseudomonas) hay thế hệ 2 kết hợp Fluoroquinolone hay macrolide +/- thuốc bao phủ S. aureus nếu chưa loại trừ (vancomycin, teicoplanin, linezolid ). [21, 63, 67, 68]

Khi nghi ngờ P. aeruginosae, nên phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase chống Pseudomonas kết hợp quinolone chống Pseudomonase hay aminoglycosid (Bảng 5.1)

Bảng 5.1. Những điểm cần nhớ điều trị VPMPCĐ

5.4. Khi có kết quả vi sinh và kháng sinh đồ: điều trị theo kháng sinh đồ [21, 63, 64, 66]. (Chi tiết liều dùng và hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận xin xem thêm phụ lục 1.)

Những thuốc còn hiệu quả cho từng tác nhân gây bệnh:

a) S. pneumoniae :

- Penicillin G: 1-3 triệu đv x 3-4 lần/ngày TTM

- Ampicillin: 2g x 6 lần/ngày TTM.

- Amox/clav.acid 1g x 3 lần/ngày uống

- Ampicillin/sulbactam: 1,5-3g x 4 lần/ngày TTM

- Amoxillin/sulbactam: 1g x 2 lần/ngày TTM

- Ceftriaxone: 1-2g 1 lần/ngày TTM

- Ceftazidime: 1g x 3-4 lần/ngày, 2g x 3 lần/ngày TTM

- Ertapenem: 1g x 1 lần/ngày TTM

- Moxifloxacine 400mg: 1 lọ/ngày TTM

- Levofloxacine 750 mg/ngày TTM. Trường hợp nặng có thể dùng 500mg x 2 lần/ngày TTM

b) H. influenzae , M. catarrhalis :

- Amox/clav.acid 1g x 3 lần/ngày uống

- Ampicillin/sulbactam: 1,5-3g x 4 lần/ngày TTM

- Amoxillin/sulbactam: 1g x 2 lần/ngày TTM

- Ceftriaxone:1-2g TTM 1 lần/ngày

- Ceftazidime: 1g x 3-4 lần/ngày, 2g x 3 lần/ngày TTM

- Ertapenem: 1g x 1 lần/ngày TTM

- Moxifloxacine 400mg: 1 lọ/ngày TTM

- Levofloxacine 750 mg/ngày TTM. Trường hợp nặng có thể dùng 500mg x 2 lần/ngày TTM

c) K. pneumoniae :

- Ceftriaxone: 1-2g TTM 1 lần/ngày

- Ceftazidime: 1g x 3-4 lần/ngày, 2g x 2 lần/ngày TTM

- Cefepim: 1-2g x 3 lần/ngày TTM

- Ertapenem: 1g x 1 lần/ngày TTM

- Levofloxacine 750 mg/ngày TTM. Trường hợp nặng có thể dùng 500mg x 2 lần/ngày TTM

- Amikacin 15-20mg/kg/24h TTM (không dùng đơn trị liệu)

- Imipenem: 0,5g x 4 lần/ngày hay 1g x 3 lần/ngày TTM,

- Meropenem 1g x 3 lần/ngày TTM khi chưa loại trừ VK sinh ESBL

1. d) aerusinosa: phối hợp 2 kháng sinh betalactam và quinolon hoặc aminoglycosid

- Levofloxacine 750 mg/ngày TTM. Trường hợp nặng có thể dùng 500mg x 2 lần/ngày TTM

- Ciprofloxacin 400 mg: 1 lọ x 3 lần/ngày TTM

- Imipenem: 0,5g x 4 lần/ngày hay 1g x 3 lần/ngày TTM

- Meropenem 1g x 3 lần/ngày TTM

- Ceftazidime: 1g x 3-4 lần/ngày, 2g x 3 lần/ngày TTM

- Piperacillin/tazobactam 4,5g x 4 lần/ngày TTM

- Amikacin 15-20mg/kg/24h TTM (không dùng đơn trị liệu)

e) S. aureus :

- S. aureus nhạy methicillin: (MSSA): sử dụng betalactam kết hợp aminoglycoside hay quinolon.

- S. aureus kháng Methicillin (MRSA):

+ Vancomycin: 15-30mg/kg mỗi12h TTM, cân nhắc liều nạp 25-30mg/kg trong trường hợp nặng

+ Teicoplanin: liều tải 12mg/kg mỗi 12h x 3 liều  → duy trì 12mg/kg/24h TTM

+ Linezolid: 600mg x 2 lần/ngày TTM

1. f) Vi khuẩn không điển hình: (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae): Macrolid thế hệ mới hoặc Quinolon hô hấp.

- Azithromycin (uống hoặc TTM) hoặc

- Clarithromycin (uống hoặc TTM) hoặc

- Moxifloxacin 400mg x 1 lọ/ngày TTM x 1-2 tuần hoặc

- Levofloxacin 750mg/ngày TTM x 1-2 tuần hoặc

- Doxycycline 200mg TTM mỗi 12h x 3 ngày, sau đó 100mg TTM mỗi 12h x 4-11 ngày.

g) Burkholderia pseudomallei

• Giai đoạn tấn công: kéo dài ít nhất hai tuần, sử dụng các thuốc đường tĩnh mạch, trường hợp viêm phổi nặng hoặc viêm phổi phải nằm điều trị tại ICU, hạch trung thất, viêm phổi có kèm theo áp xe các cơ quan, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm tủy xương, melioidosis thần kinh, thời gian có thể kéo dài 4-8 tuần hoặc dài hơn. Sử dụng một trong các phác đồ sau:

Ceftazidime (50 mg/kg đến 2g tĩnh mạch mỗi 6h)

Meropenem (25 mg/kg đến 1g tĩnh mạch mỗi 8h)

Imipenem (25 mg/kg đến 1g tĩnh mạch mỗi 6h)

• Pha thải sạch: thực hiện ngay sau pha tấn công, thời gian kéo dài 3 tháng, trường hợp viêm phổi có kèm theo viêm tủy xương, melioidosis thần kinh, thời gian kéo dài 6 tháng, sử dụng các thuốc kháng sinh đường uống, một trong các phác đồ sau:

Biseptol (trimethoprim-sulfamethoxazole): hiệu chỉnh liều theo tuổi và cân nặng. Trẻ em: 6mg/kg tính theo trimethoprim hoặc đến tối đa 240mg/liều x 2 lần/ngày. Người lớn: (1) cân nặng 40-60 kg, liều 240mg x 2 lần/ngày tính theo trimethoprim; (2) cân nặng > 60kg, liều 320mg x 2 lần/ngày tính theo trimethoprim. Nên bổ sung thêm acid folic đường uống 0,1mg/kg đến tối đa 5mg/ ngày.

Doxycycline: 100mg x 2 lần/ ngày

Amoxicillin-clavulanate: (20mg amoxicillin + 5mg clavulanate) /kg x 3 lần/ngày. (Phác đồ amoxicillin-clavulanate ưu tiên cho phụ nữ mang thai và trẻ em < 8 tuổi hoặc trong trường hợp không dung nạp với trimethoprim-sulfamethoxazole có thể thay bằng doxycycline.)

h) Viêm phổi do virus cúm

Ở bệnh nhân viêm phổi do cúm (A hoặc B) ngoại trú hoặc nội trú đều có chỉ định dùng thuốc kháng virus [50]. Các thuốc dùng trong 48h đầu sau khi có triệu chứng sẽ làm giảm mức độ nặng của bệnh và triệu chứng [71].

Thuốc: Oslertamivir 75mg x 2 viên/ngày uống chia 2 lần. Trường hợp nặng có thể dùng liều gấp đôi.

Nên dùng kháng sinh đi kèm liệu pháp kháng virus vì bội nhiễm vi khuẩn sau đó sẽ làm nặng hơn tình trạng viêm phổi [50]. S. aureus là vi khuẩn thường gặp ở bệnh nhân viêm phổi do cúm, tiếp đến là H. influenza, Streptococcus nhóm A.

1. i) Viêm phổi do SARS-CoV2: Tham khảo hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị SARS- COV-2 của Bộ Y tế 2020.

5.5. Xuất viện:

- Bệnh nhân hết sốt, dấu hiệu sinh tồn ổn định trong 48 giờ, ăn, uống được, không có bệnh lý khác hoặc tình trạng tâm thần cần theo dõi tại bệnh viện.

- Tiếp tục điều trị kháng sinh sau xuất viện đối với những bệnh nhân bị viêm phổi do S.pneumoniae biến chứng nhiễm khuẩn huyết, S.aureus, vi khuẩn gram âm, legionella, viêm phổi biến chứng từ viêm nội tâm mạc, áp xe phổi, mủ màng phổi [21, 63-65].

- Chuyển kháng sinh sang đường uống theo mục 4.5 (Chương 4)

5.6. Xử trí khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị

- Xem lại chẩn đoán: cần loại trừ các căn nguyên khác có triệu chứng giống viêm phổi nhưng không phải viêm phổi: Ung thư phổi, tắc động mạch phổi, dị vật đường thở, xẹp phổi, …

- Lưu ý biến chứng của viêm phổi như tràn dịch màng phổi biến chứng, mủ màng phổi, nhiễm khuẩn huyết…

- Điều trị sai tác nhân gây bệnh, vi khuẩn kháng thuốc, không bao phủ hết các tác nhân gây bệnh …

- Nhuộm Gram và cấy vi khuẩn lại + KSĐ, cấy máu, cấy dịch viêm (màng phổi, màng não, dịch khớp…), xét nghiệm tìm VK lao, cấy nấm … [21, 63]

Lưu đồ 1: Hướng dẫn xử trí khi đáp ứng kém với điều trị

Những điểm cần nhớ

- Mục tiêu điều trị VPMPCĐ: Đạt hiệu quả lâm sàng, giảm tử vong và tránh kháng thuốc

- Điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện theo kinh nghiệm, điều chỉnh kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng, kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ. Sử dụng kháng sinh theo dược động học, dược lực học và hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận.

- Điều trị VPMPCĐ mức độ nhẹ, ngoại trú: hướng tới căn nguyên S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenzae, Virus hô hấp.

* Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với ức chế betalactamase (nếu nghi ngờ H. influenzae, M. catarrhalis): ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid/sulbactam. Nếu nhiều khả năng VK không điển hình thì chọn azithromycin hay clarithromycin .

* Quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) nếu dị ứng với betalactam

* Nếu nghi ngờ S. pneumoniae kháng thuốc: amoxicillin liều cao hoặc quinolone hô hấp.

* BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch: kết hợp betalactam/ức chế betalactamase và macrolid hay quinolone hô hấp đơn trị, Cefdinir, Cefpodoxime.

- Điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình, nhập viện khoa nội/hô hấp/truyền nhiễm: hướng tới căn nguyên: S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumiae, C. pneumoniae, Nhiễm trùng kết hợp, Gram âm đường ruột, Vi khuẩn yếm khí do hít, Virus, Legionella. Điều trị phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase kết hợp macrolide (Azithromycin, Clarithromycin) TM hoặc quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) TM (khi đã loại trừ lao khi nhập viện).

- Điều trị VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU:

* Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidime, ceftriaxone, cefepim … kết hợp quinolone hay macrolide TTM.

*Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:

+ 1 β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin hoặc levofloxacin.

+ β-lactams kể trên + 1 aminoglycoside và azithromycin/clarithromycin

+ β-lactams kể trên + quinolone (levofloxacin hay ciprofloxacin)

* Nếu có nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA): Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid.

- Điều trị Burkholderia pseudomallei:

* Giai đoạn tấn công: ít nhất 2 tuần, đường tĩnh mạch: Ceftazidime (50 mg/kg đến 2g tĩnh mạch mỗi 6h) hoặc Meropenem (25 mg/kg đến 1g tĩnh mạch mỗi 8h) hoặc Imipenem (25 mg/kg đến 1g tĩnh mạch mỗi 6h).

* Pha thải sạch: ngay sau pha tấn công, kéo dài 3 tháng, nếu có viêm tủy xương, thần kinh thì kéo dài 6 tháng; đường uống: Biseptol hoặc Doxycycline hoặc Amoxicillin- clavulanate.

- Xuất viện khi: hết sốt, dấu hiệu sinh tồn ổn định trong 48 giờ, ăn uống được, không có bệnh lý khác hoặc tình trạng tâm thần cần theo dõi tại bệnh viện; chuyển kháng sinh đường uống đủ liệu trình.

Tải về tài liệu chính .....(xem tiếp)