Phân tầng nguy cơ tim mạch tổng thể

(Tham khảo chính: 5333/QĐ-BYT )

5.1. Tại sao phải phân tầng nguy cơ tim mạch

Ở những người “khỏe mạnh”, nguy cơ tim mạch là kết quả tương tác của nhiều yếu tố nguy cơ. Đánh giá NCTM tổng thể là cơ sở để tiếp cận phòng ngừa bệnh tim mạch cho mỗi cá thể. Việc dự phòng bệnh tim mạch cho  mỗi cá nhân cần được điều chỉnh theo mức nguy cơ tim mạch của cá nhân đó, nguy cơ tim mạch càng cao thì biện pháp phòng ngừa càng phải mạnh. Vì vậy, tất cả các Hướng dẫn hiện hành về dự phòng bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng đều khuyến cáo cần phải phân tầng nguy cơ tim mạch tổng thể trước khi ra quyết định can thiệp.

Tầm quan trọng của việc ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể cho người “khỏe mạnh” trước khi đưa ra quyết định quản lý và điều trị được minh họa trong Bảng 1 (ước tính nguy cơ  dựa  theo  Hệ  thống  SCORE).  Bảng  này  cho  thấy  một  người  là  nữ  giới  có  mức Cholesterol 7mmol/L có thể có mức nguy cơ thấp hơn 10 lần so với một người là nam giới có mức Cholesterol là 5mmol/L nhưng có kèm theo hút thuốc và THA.

Bảng 5.1. Ảnh hưởng của phối hợp nhiều YTNC đối với mức nguy cơ tổng thể của mỗi cá thể

(nguy cơ TM 10 năm được ước tính theo Hệ thống SCORE)22

Trong dự phòng BTM đối với mỗi cá nhân, việc giảm nguy cơ tuyệt đối ở những người có nguy cơ ban đầu ở mức cao là rất quan trọng. Mặc dù được can thiệp, điều trị tích cực, những người có nguy cơ ban đầu càng cao thì nguy cơ tồn dư cũng càng cao hơn. Điều này cho thấy cần phải can thiệp từ sớm hơn nữa, ngay từ khi còn trẻ, nhằm giảm tối đa nguy cơ cho mỗi người.

Các bác sĩ thường yêu cầu có một ngưỡng chẩn đoán (bình thường hay bất thường) để xác định sự cần thiết phải can thiệp. Tuy nhiên đây thực sự là một thách thức đối với các YTNC, bởi vì giữa các yếu tố nguy cơ và bệnh có mối tương quan liên tục mà ở đó không có một ngưỡng chính xác.

Việc phân tầng nguy cơ là bước quan trọng, cung cấp các thông tin hữu ích giúp thầy thuốc thảo luận với bệnh nhân để cùng đưa ra quyết định điều trị và can thiệp.

Một điểm cần ghi nhận là các cá nhân có mức nguy cơ cao nhất thì đều được tiếp nhận hầu hết các can thiệp, nhưng hầu hết các trường hợp tử vong trong cộng đồng đều xảy ra ở những người có mức nguy cơ thấp hơn. Điều này có thể giải thích đơn giản đó là vì trong cộng đồng những người nguy cơ thấp hơn chiếm tỷ lệ cao hơn những người có nguy cơ cao. Do đó, bên cạnh một chiến lược can thiệp cho các cá nhân có nguy cơ cao cần phải bổ sung một chiến lược can thiệp ở cấp độ công đồng để thúc đẩy thực hiện một lối sống lành mạnh và giảm mức độ của các yếu tố nguy cơ cho mỗi cá nhân cũng như toàn thể cộng đồng.

Trong việc phân tầng nguy cơ thì quan trong là làm thế nào để các bác sĩ có thể đánh giá được nhanh chóng và chính xác. Có nhiều hệ thống đánh giá nguy cơ tim mạch được sử dụng ở những người “khỏe mạnh” như hệ thống thang điểm Framingham, Hệ thống SCORE, ASSIGN, Q-Risk, PROCAM… Hiện nay, Hội tim mạch châu Âu (ESC), trong Hướng dẫn về Dự phòng bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng, khuyến cáo sử dụng Hệ thống SCORE vì Hệ thống này được xây dựng dựa trên một cơ sở dữ liệu đoàn hệ lớn của châu Âu, mang tính đại diện cao.

Hệ thống SCORE là một hệ thống giúp ước tính nguy cơ xảy ra biến cố Tim mạch gây tử vong trong 10 năm tới (gọi tắt là NCTM 10 năm). Các bảng SCORE đã được phát triển để ước tính nguy cơ cho toàn bộ dân số châu Âu (gồm cả dân số của các nước có nguy cơ cao và các nước có nguy cơ thấp).

Ở Việt nam, các chuyên gia thuộc Hội Tim mạch Việt nam cũng thống nhất khuyến cáo áp dụng Hệ thống SCORE cho các nước có nguy cơ thấp để đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm cho cộng đồng người Việt nam.

5.2. Những ai cần phải đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể?

Việc xác định đối tượng nào cần đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể thay đổi theo mỗi quốc gia và phụ thuộc vào nguồn lực y tế của quốc gia đó.

Theo Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC 2016), các đối tượng cần được đánh giá về nguy cơ tim mạch tổng thể như sau (bảng 5.2):

Bảng 5.2. Khuyến cáo về các đối tượng cần được đánh giá về nguy cơ tim mạch tổng thể

(Theo khuyến cáo của ESC 2016 về dự phòng bệnh tim mạch).22

5.3. Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể theo Hệ thống SCORE

Hệ thống SCORE ước đoán nguy cơ tim mạch 10 năm (nguy cơ bị bệnh động mạch vành gây tử vong lần đầu) dựa vào 5 yếu tố: tuổi, giới tính, hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, Cholesterol toàn phần.

Đánh giá nguy cơ theo Hệ thống SCORE giúp hỗ trợ quyết định điều trị hợp lý và tránh các điều trị quá mức.

Những cá thể đã có nguy cơ cao hoặc rất cao thì không cần sử dụng thang điểm này và cần tiến hành can thiệp ngay các yếu tố nguy cơ. Với những người không có bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh thận mạn hoặc một số biểu hiện thuốc nhóm nguy cơ cao và rất cao (như liệt kê ở bảng dưới) thì việc áp dụng Hệ thống SCORE là cần thiết, giúp ích trong phân tầng nguy cơ tim mạch, từ đó đưa ra các chiến lược xử trí phù hợp.

Bảng 5.3.Bảng phân tầng nguy cơ tim mạch theo Hệ thống SCORE23

 (BTM: bệnh tim mạch, TIA: tai biến mạch não thoáng qua; ĐTĐ: Đái tháo đường,HA: huyết áp, THA: Tăng huyết áp, YTNC: Yếu tố nguy cơ)

Cách sử dụng Hệ thống SCORE để ước tính nguy cơ tim mạch:

- Dựa vào biểu đồ SCORE (Hình 5.1)để ước tính: ví dụ 1 bệnh nhân Nam, 60 tuổi, có hút thuốc lá, huyết áp tâm thu là 140 mmHg và Cholesterol toàn phần là 7 mmol/l thì khi đối chiếu lên biểu đồ ta sẽ thấy nguy cơ tim mạch 10 năm của bệnh nhân là 7% như vậy là thuộc nhóm nguy cơ tim mạch cao.

- Tại Việt Nam, ngoài công cụ dạng biểu đồ, chúng ta có thể sử dụng phần mềm ứng dụng có tên là “Sức khỏe Tim mạch Việt Nam”, đây là công cụ giúp đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm, được xây dựng theo biểu đồ SCORE cho các nước nguy cơ thấp. Công cụ này do Dự án phòng chống bệnh tim mạch, Bộ Y tế xây dựng năm 2019(phụ lục 1).

Hình 5.1. Mô hình tính điểm SCORE theo 5 yếu tố HATT, Tuổi, Giới, Cholesterol TP, hút thuốc lá dành cho các nước nguy cơ tim mạch thấp

Nguồn: Khuyến cáo dự phòng bệnh tim mạch trên thực hành lâm sàng của Hội Dự phòng và Phục hồi chức năng Tim mạch châu Âu (EACPR)/ Hội Tim mạch châu Âu (ESC) 201622

5.4. Đánh giá “Tuổi nguy cơ tim mạch”

 “Tuổi nguy cơ tim mạch” là một cách trực quan và dễ hiểu để minh họa sự giảm tuổi thọ của người bệnh đặc biệt là người trẻ có nhiều yếu tố nguy cơ.

Tuổi nguy cơ tim mạch của người trẻ nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch sẽ tương ứng với Tuổi của một người cao tuổi hơn, cùng giới nhưng có các yếu tố nguy cơ ở mức lý tưởng. Ví dụ: ở hình 5.2 cho thấy, một người nam 40 tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ có thể có nguy cơ tim mạch bằng với một người nam 60 tuổi và các YTNC ở mức lý tưởng (không hút thuốc, tổng cholesterol máu là 4 mmol/L và huyết áp là 120 mmHg), như vậy  “Tuổi nguy cơ tim mạch” của người nam 40 tuổi này sẽ là 60 tuổi.

 “Tuổi nguy cơ Tim mạch”được khuyến cáo sử dụng để nhấn mạnh tầm quan trọng của việc dự phòng các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là ở người trẻ tuổi.

Hình 5.2- Biểu đồ SCORE - Minh họa cách đánh giá “Tuổi nguy cơ tim mạch”

Nguồn: Khuyến cáo dự phòng bệnh tim mạch trên thực hành lâm sàng của Hội Dự phòng và Phục hồi chức năng Tim mạch châu Âu (EACPR)/ Hội Tim mạch châu Âu (ESC) 2016.22

5.5. Vai trò của các xét nghiệm cận lâm sàng trong đánh giá nguy cơ tim mạch

Các Hướng dẫn về Dự phòng không khuyến cáo tầm soát các YTNC bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh một cách thường quy để dự đoán nguy cơ tim mạch.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể được xem xét như là yếu tố bổ sung trong đánh giá nguy cơ tim mạch, và chỉ áp dụng trong một số trường hợp, đặc biệt ở những cá thể có nguy cơ tim mạch (dựa trên các yếu tố nguy cơ truyền thống) ở gần ngưỡng quyết định điều trị.

Dưới đây là khuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu về chỉ định các xét nghiệm chẩn đoán cận lâm sàng trong đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể:

Bảng 5.4.Khuyến cáo về chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng trong đánh giá NCTM

(Theo khuyến cáo của ESC 2016 về dự phòng bệnh tim mạch)22

5.5.1. Đánh giá vôi hóa mạch vành

Vôi hóa mạch vành (CAC) được đánh giá thông qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy. Dấu hiệu vôi hóa mạch vành cho thấy tình trạng xơ vữa mạch ở giai đoạn cuối của giai đoạn tiền lâm sàng. Tuy nhiên xơ vữa động mạch vành không nhất thiết phải luôn có hiện tượng vôi hóa. Sự tiến triển của vôi hóa liên quan đến kích thước của mảng xơ vữa, nhưng vôi hóa mạch vành (CAC) không phải là chỉ số đánh giá sự ổn định của mảng xơ vữa. Ở những bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp, mức độ vôi hóa mạch vành rõ ràng hơn so với các bệnh nhân không bị hội chứng vành cấp.

Việc đánh giá điểm vôi hóa mạch vành (CAC) khá thống nhất trong các nghiên cứu. Hầu hết các nghiên cứu đều sử dụng thang điểm Agatston.Khi điểm vôi hóa CAC  ≥300 Agatston hoặc ≥75 % giá trị theo tuổi, giới tính và dân tộc thì được coi là một yếu tố làm gia tăng nguy cơ tim mạch. Vôi hóa mạch vành là chỉ số có giá trị dự đoán âm tính cao, khi điểm Agatston = 0 có giá trị dự đoán âm tính gần 100% trong loại trừ hẹp động mạch vành. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu cũng đặt câu hỏi về giá trị dự đoán dương tính của điểm vôi hóa ĐMV (CAC), vì có nhiều trường hợp có hẹp đáng kể ĐMV mà không có vôi hóa. Một số nghiên cứu thuần tập đã cho thấy mối liên quan giữa tình trạng vôi hóa ĐMV với BĐMV và điểm số Agatston là một yếu tố dự đoán độc lập về bệnh lý mạch vành. Do đó điểm vôi hóa mạch vành có thể hỗ trợ trong dự đoán nguy cơ tim mạch cùng các yếu tố nguy cơ truyền thống.

Vì vậy đánh giá Điểm vôi hóa ĐMV có thể được xem xét chỉ định ở những người có điểm nguy cơ SCORE ở ngưỡng 5%- 10%.

5.5.2. Siêu âm động mạch cảnh

Các nghiên cứu dịch tế cho thấy tổn thương xơ vữa của một mạch máu này có liên quan tới xơ vữa ở các mạch khác. Vì vậy để phát hiện sớm bệnh động mạch ở những người “khỏe mạnh” thì nên tập trung sàng lọc ở các động mạch ngoại vi, đặc biệt là động mạch cảnh. Đánh giá NCTM trên siêu âm động mạch cảnh gồm đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (IMT) và sự xuất hiện của các mảng xơ vữa.

Đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh(IMT) không chỉ giúp đánh giá tổn thương xơ vữa ở giai đoạn sớm mà còn giúp đánh giá tình trạng phì đại hoặc loạn sản lớp cơ trơn động mạch.

Các nghiên cứu cho thấy có liên quan giữa IMT và nguy cơ tim mạch. Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (IMT) >0,9 mm có liên quan với tăng nguy cơ tim mạch. Tuy nhiên độ dày lớp nội trung mạch động mạch cảnh không tương quan tuyến tính nguy cơ đột quỵ và các biến cố tim mạch khác. Việc thiếu tiêu chuẩn đồng nhất trong việc đo đạc IMT gây ra độ biến thiên lớn trong kết quả đo đạc ở cùng một cá thể. Hơn nữa trong một phân tích gộp đã không thể chứng minh được giá trị gia tăng của IMT khi thêm vào thang điểm Framingham trong việc dự đoán nguy cơ tim mạch, ngay ở nhóm có nguy cơ trung bình.

Do đó không khuyến cáo sử dụng độ dày lớp nội trung mạc (IMT) trên siêu âm để đánh giá nguy cơ tim mạch.

Mảng xơ vữa trên siêu âm được định nghĩa là khi tăng bề dày lớp nội trung mạc trên 50% so với bề dày thành mạch đoạn kế cận, nó khu trú và nhô vào lòng mạch hoặc khi độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh >1,5 mm. Các mảng xơ vữa có thể được đặc trưng bởi số lượng, kích thước và mật độ sóng âm. Các mảng xơ vữa có liên quan đến các biến cố mạch vành và mạch não, chúng làm tăng các biến cố mạch não như nhồi máu não. Nhiều nghiên cứu nhấn mạnh giá trị cao hơn của việc đo diện tích và độ dày mảng xơ vữa thay vì chỉ đánh giá độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh trong dự đoán bệnh lý tim mạch.

Do đó, mặc dù các nghiên cứu chính thức chưa được thực hiện, nhưng việc xác định mảng xơ vữa động mạch cảnh bằng siêu âm có thể được coi là một yếu tố trong dự đoán nguy cơ tim mạch ở một số trường hợp.

5.5.3. Đo độ cứng động mạch:

Độ cứng động mạch thể hiện khả năng giãn của động mạch để đáp ứng với sự thay đổi áp lực mạch. Đo lường độ cứng động mạch thường sử dụng tốc độ lan truyền sóng mạch (PWV).

Độ cứng động mạch tăng thường liên quan đến tổn thương thành mạch đã được chứng minh ở những bệnh nhân tăng huyết áp. Một phân tích gộp cho thấy độ cứng động mạch có giá trị dự đoán bệnh tim mạch trong tương lai và giúp phân loại yếu tố nguy cơ.

Do còn thiếu bằng chứng nên đo độ cứng động mạch chỉ được coi là yếu tố bổ sung cùng với các yếu tố khác để cải thiện chất lượng dự đoán nguy cơ tim mạch ở các bệnh nhân có nguy cơ gần với ngưỡng quyết định can thiệp. Không khuyến cáo đo PWW một cách thường quy để cải thiện việc đánh giá nguy cơ.

5.5.4. Chỉ số cổ chân – cánh tay (Ankle Brachial Index – ABI)

ABI là một xét nghiệm dễ thực hiện để phát hiện bệnh xơ vữa động mạch chi dưới ở các bệnh nhân không triệu chứng.ABI <0,9 được coi là một chỉ số tin cậy dự báo bệnh động mạch chi dưới(PAD). ABI kết hợp với bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng giúp tăng giá trị chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới (PAD) (có khoảng 50–89% bệnh nhân với chỉ số ABI <0,9 không có biểu hiện đau cách hồi và có khoảng 12–27% bệnh nhân không có triệu chứng > 55 tuổi có ABI < 0,9).

5.5.5. Siêu âm tim

Siêu âm tim có độ nhạy cao hơn điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái vì SA tim giúp đánh giá chính xác khối lượng thất trái và các biểu hiện của phì đại thất trái. Bất thường cấu trúc tim được phát hiện trên siêu âm tim làm tăng thêm giá trị trong chẩn đoán.

Do thiếu bằng chứng về vai trò của siêu âm tim trong góp phần cải thiện phân tầng nguy cơ tim mạch cộng thêm những khó khăn khi thực hiện rộng rãi, vì vậy siêu âm tim không được khuyến cáo để góp phần cải thiện dự đoán nguy cơ tim mạch.

Tải về tài liệu chính .....(xem tiếp)