Nguyên lý cơ bản về dự phòng tiên phát bệnh tim mạch

(Tham khảo chính: 5333/QĐ-BYT )

4.1. Dự phòng tiên phát bệnh tim mạch là gì?

Định nghĩa tổng quát: Phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch là tổng thể các hoạt động liên kết với nhau, thực hiện trên phạm vi cả cộng đồng hoặc từng cá thể nhằm mục đích ngăn ngừa hoặc giảm thiểu ảnh hưởng của bệnh cũng như các biến chứng của bệnh đối với mỗi cá nhân và toàn bộ cộng đồng.

Cụ thể, phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch có thể được định nghĩa là các hành động được thực hiện trước khi bị bệnh để loại bỏ khả năng xảy ra bệnh hoặc ít nhất là trì hoãn sự xuất hiện của nó (để bệnh xảy ra ở lứa tuổi cao hơn).

Thực tế hơn, theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA): Phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch là các biện pháp can thiệp được thiết kế nhằm giảm mức độ bất lợi của các yếu tố nguy cơ khi nó có mặt, với mục tiêu là ngăn chặn được việc khởi phát một biến cố tim mạch.

Phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch đã có cơ sở vững chắc từ nhiều năm nay, dựa trên dịch tễ học tim mạch và y học thực chứng. Ngay từ những năm 1961 nghiên cứu Framingham đã cho thấy rõ những đối tượng“khỏe mạnh” bị tăng huyết áp và tăng cholesterol máu có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim cấp. Từ đây họ đã đưa ra thuật ngữ “Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành”. Sau đấy có nhiều bằng chứng cho thấy lối sống không lành mạnh có liên quan đến một số YTNC như tăng huyết áp, rối loạn lipit máu, rối loạn Glucose máu. Tiếp theo, các tác giả đã tìm thấy các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành cũng là các YTNC của các bệnh xơ vữa động mạch khác như đột quỵ và bệnh động mạch ngoại biên. Vì vậy những yếu tố nguy cơ này hiện nay được gọi là “Yếu tố nguy cơ tim mạch”.

Có thể thấy rõ là ở các nước có thu nhập cao, tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành đã có xu hướng giảm dần. Ở nhiều nước châu Âu tỷ lệ bệnh mạch vành hiện tại giảm chỉ còn một nửa so với những năm đầu thập niên 1980, đó là nhờ việc thực hiện các biện pháp dự phòng, đặc biệt là sự thành công của luật phòng chống thuốc lá.

Thực hiện các biện pháp dự phòng BTM không chỉ giúp ngăn ngừa được các bệnh tim mạch mà bên cạnh đó còn ngăn ngừa được các bệnh mạn tính khác. Cụ thể việc loại bỏ các hành vi nguy cơ  sẽ làm giảm 80% các BTM và 40% các bệnh ung thư. Vì vậy phòng ngừa tiên phát BTM cũng cần được xem xét trong tổng thể phòng ngừa các bệnh không lây nhiễm (KLN). Vì vậy nguyên lý cũng như việc thực hành dự phòng BTM cũng cần nằm trong khung khái niệm chung về dự phòng các bệnh KLN.

4.2. Khung khái niệm chung về phòng ngừa tiên phát bệnh Tim mạch

Hình 4.1 minh họa một khung khái niệm cho phòng ngừa tiên phát BTM.Như đã biết, các điều kiện xã hộivà môi trường không thuận lợi có liên quan trực tiếp đến tình trạng xấu của sức. BTM và các bệnh KLN đều có chung các YTNC như hút thuốc lá, chế độ ăn (nhiều chất béo,cholesterol, muối và đường, ít rau), không hoạt động thể lực và uống quá nhiều rượu. Các yếu tố kinh tế, xã hội (có tác động đến sức khỏe) bị chi phối bởi các yếu tố như đói nghèo, các hiệp định thương mại, các chính sách về nông nghiệp, lưu thông phân phối sản phẩm, dòng vốn và hoạt động của các công ty đa quốc gia. Các chính sách trợ cấp nông nghiệp, tự do hóa thương mại, chính sách về vốn, thị trường đã giúp cho các sản phẩm không tốt cho sức khỏe (các sản phẩm nhiều năng lượng, ít dinh dưỡng) được giảm giá, phong phú và luôn sẵn sàng có mặt, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận của người tiêu dùng.

Có thể thấy các điều kiện về kinh tế, xã hội chính là “nguyên nhân của nguyên nhân gây BTM”, nhưng để thay đổi các điều kiện về kinh tế, xã hội thì cần đến vai trò của các nhà chính sách và thường nằm bên ngoài lĩnh vực thực hành lâm sàng hàng ngày. Tuy nhiên,một nhóm các bác sĩ chuyên trách có thể có tác động tích cực thông qua các hoạt động xây dựng, vận động các chính sách cho phòng chống tiên phát BTM.

Phòng ngừa tiên phát BMT bao gồm thực hiện lối sống khỏe và kiểm soát các yếu tố nguy cơ ở cả cấp độ cộng đồng và cấp độ từng cá nhân.

Các nghiên cứu dịch tễ và phòng ngừa đã cho thấy việc kết hợp can thiệp cộng đồng cho toàn bộ người dân với can thiệp ở cấp độ cá nhân cho người có nguy cao giúp cho phòng ngừa tiên phát BTM có hiệu quả bền vững và lâu dài.

Hình 4.1. Khung phòng ngừa tiên phát bệnh Tim mạch ở mức cộng đồng và mỗi cá nhân

(Nội dung của hoạt động phòng ngừa tiên phát nằm trong khung màu vàng, lối sống và các YTNC làm tăng nguy cơ tim mạch và dẫn đến biến cố tim mạch nằm trong khung màu cam, các yếu tố giúp duy trì và giảm nguy cơ tim mạch nằm trong khung màu xanh)21

4.3. Các cấp độ dự phòng:

4.3.1. Cấp độ cộng đồng (toàn dân): thực hiện bằng cách thúc đẩy thực hiện các hành vi lối sống lành mạnh.

4.3.2.Cấp độ cá thể:(đối với những người có nguy cơ từ trung bình đến cao hoặc rất cao, bệnh nhân đã mắc bệnh tim mạch): thực hiện bằng cách loại bỏ các hành vi lối sống không lành mạnh (ví dụ chế độ  ăn  nghèo chất  dinh dưỡng, không hoạt động thể chất, hút thuốc lá) và kiểm soát tối  ưu  các  yếu tố  nguy  cơ chính  (như THA, ĐTĐ, rối loạn   chuyển hóa Lipit, béo phì..).

4.4.  Dự phòng tiên phát và dự phòng thứ phát:

Như chúng ta đã biết xơ vữa động mạch là một tiến trình tiếp diễn liên tục. Khởi đầu từ các yếu tố nguy cơ với sự tương tác giữa các yếu tố thúc đẩy và các yếu tố về hành vi, hình thành các bất thường về chuyển hóa, rồi bệnh diễn tiến qua giai đoạn thầm lặng không triệu chứng (chỉ phát hiện qua các xét nghiệm cận lâm sàng - bệnh không triệu chứng hay bệnh dưới lâm sàng), sau đó là giai đoạn có biểu hiện bệnh lý lâm sàng rõ với các biến chứng của xơ vữa động mạch như nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ (hình 4.2)

Hình 4.2- Tiến triển của xơ vữa động mạch11

*Dự phòng tiên phát: là các biện pháp nhằm trì hoãn hoặc ngăn ngừa khởi phát bệnh (có triệu chứng hay không có triệu chứng) ở những người chưa có bệnh.

*Dự phòng thứ phát:  là phát hiện bệnh sớm và can thiệp để ngăn ngừa tiến triển của bệnh.

Như vậy chiến lược dự phòng tiên phát và thứ phát khác nhau ở hai điểm:

+ Đối tượng: Dự phòng tiên phát thì đối tượng là người chưa có bệnh, với dự phòng thứ phát thì đối tượng là người đã có bệnh rồi.

+ Mục đích: Dự phòng tiên phát là ngăn ngừa khởi phát bệnh còn Dự phòng thứ phát là ngăn ngừa tiến triển và biến chứng của bệnh.

Theo hình 4.2 và đúng theo tiến trình sinh lý bệnh, dự phòng tiên phát chính là can thiệp các yếu tố nguy cơ trên những người chưa có bệnh tim mạch do xơ vữa và dự phòng thứ phát được áp dụng trên những người đã có bệnh tim mạch do xơ vữa nhằm ngăn ngừa tiến triển và biến cố (biến chứng của bệnh ) như nhồi máu cơ tim, đột quỵ... và tử vong. Như vậy,có thể thấy rõ việc giảm được các biến cố tim mạch trong cộng đồng là nhờ vào thành quả của cả 2 chiến lược dự phòng tiên phát và dự phòng thứ phát chứ không chỉ riêng một loại dự phòng nào.

4.5. Dự phòng nguyên phát:

Một khái niệm khác gần đây được các tác giả bổ sung thêm đó là “Dự phòng nguyên phát” (primordial prevention): Dự phòng thực hiện ngay từ lúc thụ thai, trong bụng mẹ và tiếp tục cho đến khi còn nhỏ và đến tuổi trưởng thành để ngăn chặn sự phát triển hình thành lối sống có hại cho sức khỏe và các yếu tố nguy cơ liên quan đến lối sống.Với khái niệm này thì dự phòng nguyên phát là dự phòng ở cấp độ mỗi cá nhân với mục tiêu là duy trì “nguy cơ tim mạch thấp”.

Duy trì “nguy cơ tim mạch thấp” cho mỗi cá nhân trong suốt cuộc sống tức là duy trì các đặc điểm hành vi và lối sống khỏe mạnh để ngăn chặn sự phát triển của các yếu tố nguy cơ liên quan đến lối sống.

Về mục tiêu “Dự phòng nguyên phát”, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã đưa ra tiêu chí “Sức khỏe tim mạch lý tưởng”  bao gồm: không bị bệnh tim mạch, lối sống khỏe (tập thể dục đầy đủ, chế độ ăn lành mạnh, không hút thuốc và BMI <25 kg/m2) và có các tình trạng sức khỏe tốt (huyết áp, cholesterol và đường huyết lúc đói ở mức bình thường mà không do dùng thuốc). Để thúc đẩy dự phòng nguyên phát BTM, Hội Tim mạch Hoa kỳ (AHA) đưa ra khuyến cáo “7 lối sống đơn giản”

1. Không hút thuốc hoặc bỏ thuốc lá > 1 năm
2. Chỉ số khối cơ thể BMI <25 kg / m2
3. Tập thể dục cường độ vừa 150 phút/tuần, hoặc cường độ mạnh 75 phút/ tuần
4. Thực hiện chế độ ăn uống lành mạnh: tuân thủ thực hành từ 4-5 thành phần chế độ ăn uống chính (tương ứng ăn 2000 kcal mỗi ngày, bao gồm:

• Trái cây và rau: ăn ít nhất 4,5 suất mỗi ngày (mỗi suất tương ứng 100g)
• Ngũ cốc nguyên vỏ giàu chất xơ: ăn ít nhất 3 suất /ngày (mỗi suất tương ứng 31g có thành phần chất xơ ≥ 1,1 g/10g carbohydrate)
• Cá: ăn ít nhất 2 khẩu phần cá dầu /tuần (mỗi khẩu phần tương ứng 109 g)
• Natri: <1,5g / ngày (tương ứng 4g muối / ngày)
• Nước ngọt có đường: ≤ 450 kcal (tương đương 36 oz hay 1 lít) / tuần

Thành phần dinh dưỡng khác:

• Các loại hạt, rau họ đậu và hạt: ≥ 4 phần / tuần
• Thịt chế biến sẵn: không ăn, hoặc <2 phần / tuần
• Chất béo bão hòa: <7% tổng năng lượng ăn vào

1. Giữ mức Cholesterol toàn phần < 200 mg/dl (5.17 mmol/L)
2. Giữ mức Huyết áp <120/80 mmHg
3. Giữ mức Glucose huyết tương lúc đói <100mg/dL(5,5 mmol / L)

Hướng dẫn của Châu Âu về phòng ngừa bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng cũng đã xác định các đặc điểm của những người có xu hướng “Tim mạch mạnh khỏe”. Các tiêu chuẩn này cơ bản cũng tương tự như của Hội tim mạch Hoa kỳ, bao gồm:

1. Không sử dụng thuốc lá
2. Không thừa cân (BMI bình thường: 18,5 - 24,9 kg / m2)
3. Hoạt động thể chất đầy đủ: ít nhất 30 phút/ ngày và ít nhất 5 ngày một tuần
4. Thói quen ăn uống khỏe mạnh:

• Axit béo bão hòa: <10% tổng năng lượng (nên thay thế bởi axit béo không bão hòa đa nối đôi)
• Axit béo dạng trans:<1% tổng năng lượng từ nguồn gốc tự nhiên. Ăn ít nhất có thể. Tốt nhất là không ăn thực phẩm chế biến sẵn.
• Muối: <5g muối mỗi ngày (tương ứng 2 g Natri)
• Ăn 30 - 45 g chất xơ mỗi ngày, từ ngũ cốc nguyên hạt, trái cây và rau
• 200 g trái cây mỗi ngày (2 khẩu phần)
• 200 g rau mỗi ngày (2 khẩu phần)
• Ăn cá: ít nhất hai lần / tuần, một lần trong đó là cá có dầu
• Uống rượu: giới hạn 2 ly /ngày (20 g cồn / ngày) cho nam giới và 1 ly mỗi ngày (10g cồn / ngày) cho nữ giới.

1. Cholesterol toàn phần < 5 mmol/L (190 mg/dL)
2. Huyết áp < 140/90 mmHg
3. Glucose huyết tương lúc đói<5,5 mmol /L(100 mg/dL)
4. Tránh căng thẳng quá mức.

4.5. Hiệu quả về mặt chi phí của chiến lược dự phòng:

Dự phòng BTM bằng cách thực hiện lối sống khỏe mạnh hoặc sử dụng thuốc đều được chứng minh là các biện pháp có chi phí hiệu quả trong nhiều tình huống kể cả các phương pháp tiếp cận cộng đồng cũng như các phương pháp tiếp cận từng cá thể cho các đối tượng có nguy cơ cao.

Chi phí hiệu quả của các biện pháp dự phòng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức nguy cơ ban đầu, chi phí thuốc hoặc các can thiệp khác, quá trình chi trả và việc thực hiện các chiến lược phòng ngừa.