SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

(Tham khảo chính: )

1. Khái niệm
Sàng lọc là là quá trình áp dụng một biện pháp kỹ thuật hay xét nghiệm để phát hiện sớm
một bệnh ở thời kỳ tiền lâm sàng mà bệnh đó chưa có biểu hiện những triệu chứng lâm sàng. Để
sàng lọc rộng rãi, có hiệu quả thì phải có sẵn các phương pháp sàng lọc và điều trị.
Trong các chương trình sàng lọc UTCTC nhằm phát hiện sớm tổn thương tiền ung thư và
ung thư cổ tử cung, xét nghiệm tế bào CTC hàng loạt, định kỳ và có hệ thống đã được sử dụng rộng
rãi và có hiệu quả cao song còn vẫn có một số khó khăn ở các nước đang phát triển do hạn chế về
kỹ thuật và nhân lực được huấn luyện. Trong những năm gần đây người ta đã nghiên cứu và đề xuất
thêm ba phương pháp khác, có thể được sử dụng độc lập hoặc phối hợp với tế bào cổ tử cung, đó là
quan sát cổ tử cung với acid acetic (VIA), quan sát cổ tử cung với dung dịch Lugol (VILI) và xét
nghiệm HPV.
2. Đối tượng và tần suất
Sàng lọc bằng tế bào cổ tử cung và/hoặc VIA/VILI hoặc xét nghiệm HPV đơn độc hoặc đồng
thời với tế bào học được chỉ định cho các phụ nữ trong độ tuổi 21-65, đã quan hệ tình dục, ưu tiên
cho nhóm phụ nữ nguy cơ trong độ tuổi 30-50:
- Độ tuổi 21 – 65 tuổi: sàng lọc theo phác đồ, nếu sau 3 lần xét nghiệm sàng lọc liên
tiếp có kết quả âm tính thì có thể giãn thời gian sàng lọc mỗi chu kỳ thêm 1-2 năm.
- Trên 65 tuổi: có thể ngừng sàng lọc nếu có:
 Ít nhất 3 lần xét nghiệm sàng lọc có kết quả âm tính, hoặc
 Ít nhất 2 lần sàng lọc đồng thời bằng tế bào học và HPV có kết quả âm tính
 Không có kết quả xét nghiệm bất thường trong vòng 10 năm trước đó.
 Đã cắt tử cung toàn phần vì bệnh lý lành tính
Phương pháp VIA/VILI chỉ được áp dụng cho các phụ nữ quan sát được vùng chuyển tiếp cổ
tử cung.
Sàng lọc bằng xét nghiệm HPV được tập trung thực hiện cho phụ nữ từ độ tuổi 25 – 65 với
chu kỳ sàng lọc 3 năm.

12

3. Các kỹ thuật sàng lọc
3.1. Xét nghiệm tế bào cổ tử cung
3.1.1. Giới thiệu:
Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung là phương pháp thường dùng nhất để sàng lọc UTCTC, đã
được giới y khoa toàn cầu thừa nhận từ nhiều thập niên qua do thoả mãn các điều kiện: độ nhạy khá,
có thể lặp lại nhiều lần và đã chứng minh được tính hữu hiệu khi hạ thấp tần suất ung thư xâm lấn cổ
tử cung ở các nước phát triển.
3.1.2. Điều kiện
Người thực hiện: Lấy bệnh phẩm: Bác sĩ sản phụ khoa, kỹ thuật viên, nữ hộ sinh, y sĩ sản-nhi
được huấn luyện về kỹ thuật lấy bệnh phẩm xét nghiệm tế bào học. Đọc trả lời kết quả bệnh phẩm:
bác sĩ giải phẫu bệnh / tế bào học.
Điều kiện xét nghiệm:
- Tất cả phụ nữ đã có quan hệ tình dục, ưu tiên cho nhóm nguy cơ cao (30-50 tuổi).
- Không có thai.
- Không rửa sâu vào âm đạo trước khi xét nghiệm.
- Không điều trị bệnh phụ khoa trước đó ít nhất 7 ngày.
- Không phá, sẩy thai trong 20 ngày trước đó.
- Không có viêm âm đạo cấp, viêm phần phụ cấp.
- Không xét nghiệm khi đang hành kinh.
- Trả lời đầy đủ các thông tin phỏng vấn trước khi xét nghiệm.
- Chỉ định lặp lại xét nghiệm nếu mẫu bệnh phẩm có quá ít tế bào, không lấy được tế
bào vùng chuyển tiếp (không có tế bào biểu mô tuyến hoặc tế bào dị sản vảy) hoặc quá dày, chồng
chất lên nhau hoặc có quá nhiều tế bào viêm, chất nhầy, hồng cầu, các thành phần tế bào khác.
3.1.3. Các bước thực hiện
Bước 1. Lấy bệnh phẩm, làm phiến đồ
* Phương pháp tế bào học cổ điển
- Lấy tế bào bằng que bẹt (spatul) Ayre cải tiến hoặc cái chải tế bào (cytobrus) cổ tử cung, tại
vùng chuyển tiếp.
- Dàn lên lam kính
- Cố định ngay bằng dung dịch cồn 96 0 hoặc cồn/ether tỉ lệ 1/1 hoặc khí dung cố định dạng
xịt.
* Phương pháp tế bào học nhúng dịch
- Dùng dụng cụ phết chuyên biệt được cung cấp bởi nhà sản xuất để phết lên cổ tử cung,
- Khuấy dụng cụ phết vào trong hộp chứa dung dịch bảo quản để chuyển bệnh phẩm tế bào
vào dung dịch bảo quản; chuyển đến cơ sở xét nghiệm.
Bước 2. Nhuộm
- Phiến đồ cổ điển sau khi cố định được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou.
- Phiến đồ nhúng dịch được xử lý bằng máy và nhuộm tự động theo phương pháp
Papanicolaou.
Bước 3. Đánh giá kết quả: đọc kết quả và phân loại phiến đồ theo Danh pháp Bethesda 2014
(xem Phụ lục 1).
3.2. Xét nghiệm HPV
Hiện nay một số xét nghiệm xét nghiệm chẩn đoán có thể phát hiện các týp HPV nguy cơ cao
sinh ung thư, chúng có thể được sử dụng trong lâm sàng như là xét nghiệm sàng lọc sơ cấp riêng
biệt hoặc phối hợp với phương pháp khác. Xét nghiệm HPV có độ nhạy cao và giá trị dự báo âm tính

13

cao. Nếu xét nghiệm HPV (-) gần như không có nguy cơ hình thành CIN III trong vòng 5 năm sau đó.
Điều này cho phép giãn thời gian sàng lọc và giảm số lần sàng lọc trong cuộc đời người phụ nữ.
3.2.1. Giới thiệu
- Kỹ thuật PCR và Realtime-PCR: thực hiện trên bệnh phẩm lấy từ âm đạo - cổ tử cung nhằm
được dùng để phát hiện một nhóm 14 týp HPV nguy cơ cao sinh ung thư, còn gọi là kỹ thuật đặc hiệu
theo nhóm hoặc định týp HPV bằng bệnh phẩm lấy từ âm đạo - cổ tử cung hoặc mảnh sinh thiết
CTC.
- Kỹ thuật định týp từng phần: được FDA Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng trong sàng lọc sơ cấp,
định týp HPV 16 và 18 đồng thời với định tính nhiễm ít nhất 12 týp HPV nguy cơ cao còn lại.
- Kỹ thuật xét nghiệm ARN thông tin của HPV.
- Một số xét nghiệm khác như xét nghiệm protein E6 HPV, hoặc xét nghiệm tìm protein
p16 INK4a của tế bào sinh ra trong quá trình tương tác với HPV.
3.2.2. Điều kiện
- Phụ nữ từ 25 – 65 tuổi, đã quan hệ tình dục.
- Không có viêm âm đạo cấp, viêm phần phụ cấp.
- Phụ nữ đang hành kinh.
- Xét nghiệm HPV đơn độc để sàng lọc sơ cấp hoặc phối hợp với tế bào cổ tử cung/ VIA (chi
tiết xem các phác đồ ở phần Phụ lục).
 Phân biệt các trường hợp có bất thường tế bào: sử dụng xét nghiệm HPV ở phụ nữ
có các thay đổi tế bào không xác định rõ (ASC-US) sẽ có lợi ích lớn; đa số họ sẽ âm tính đối với
HPV, không cần soi cổ tử cung và/hoặc sinh thiết; chỉ một nhóm nhỏ phụ nữ có ASC-US bị nhiễm
HPV và cần được thăm dò tiếp theo.
 Sàng lọc phối hợp bằng tế bào cổ tử cung và xét nghiệm HPV: Phối hợp xét nghiệm
HPV và tế bào cổ tử cung có thể giúp tăng độ đặc hiệu trong việc phát hiện CIN 2, 3 so với xét
nghiệm HPV đơn thuần.
3.2.3. Các bước thực hiện
3.2.3.1. Lấy bệnh phẩm:
* Cách lấy bệnh phẩm dùng bàn chải cổ tử cung
- Đặt mỏ vịt âm đạo
- Đưa bàn chải vào cổ tử cung
- Ấn nhẹ và xoay bàn trải theo chiều kim đồng hồ 5 lần
- Rút bàn chải ra khỏi cổ tử cung và âm đạo.
- Rửa bàn chải ngay trong dung dịch bảo quản càng nhanh càng tốt bằng cách ấn bàn chải
vào đáy lọ 10 lần.
- Xoay tròn, mạnh bàn chải để bệnh phẩm trôi ra nhiều hơn nữa.
- Bỏ bàn chải vào thùng rác y tế.
- Đậy nắp lọ bằng các xoáy nắp chặt.
Chú ý: Khi lấy bệnh phẩm dùng bàn chải phải quay nhẹ nhàng theo chiều kim đồng hồ để
tránh làm tổn thương niêm mạc cổ tử cung gây chảy máu, nếu lẫn nhiều hồng cầu sẽ làm ảnh hưởng
đến quá trình thực hiện các bước tiếp theo và kết quả xét nghiệm
* Cách lấy bệnh phẩm dùng que bẹt:
- Đặt mỏ vịt âm đạo.
- Đưa que bẹt vào cổ tử cung.
- Ấn nhẹ và xoay que bẹt 1 vòng quanh cổ ngoài tử cung.
- Rút que bẹt ra khỏi cổ tử cung và âm đạo.

14

- Rửa que bẹt ngay trong dung dịch bảo quản càng nhanh càng tốt bằng cách xoay tròn,
mạnh 10 lần.
- Bỏ que bẹt vào thùng rác y tế.
- Đậy nắp lọ bằng các xoáy nắp chặt.
Chú ý: Khi lấy bệnh phẩm dùng que bẹt cần phải quay nhẹ nhàng theo chiều kim đồng hồ để
tránh làm tổn thương niêm mạc cổ tử cung gây chảy máu, nếu lẫn nhiều hồng cầu sẽ làm ảnh hưởng
đến quá trình thực hiện các bước tiếp theo và kết quả xét nghiệm.
3.2.3.2. Vận chuyển và bảo quản mẫu:
- Các dung dịch bảo quản chưa có bệnh phẩm hoặc đã có bệnh phẩm có thể để ở nhiệt độ
phòng (không quá 30 o C) trong thời gian 6 tháng. Phần bệnh phẩm còn lại sau khi đã làm xét nghiệm
HPV có thể được bảo quản để thực hiện một số xét nghiệm khác như tế bào học theo phương pháp
cổ điển hoặc Liqui-Prep, xét nghiệm Chlammydia, lậu cầu ...
3.2.3.3. Xét nghiệm:
Thực hiện các bước kỹ thuật định tính/định týp HPV nguy cơ cao theo hướng dẫn kỹ thuật
của từng loại xét nghiệm.
3.3. Quan sát cổ tử cung với acid acetic (VIA)
3.3.1. Giới thiệu:
Phương pháp quan sát cổ tử cung với acid acetic (Visual Inspection with Acetic acid – VIA)
đã được nghiên cứu và đề xuất như là phương pháp bổ sung/thay thế cho xét nghiệm tế bào học ở
những cơ sở y tế không làm được xét nghiệm này.
Dung dịch acid acetic 3-5% gây đông vón protein tế bào và làm xuất hiện hình ảnh trắng với
acid acetic ở vùng biểu mô bất thường.
Đây là phương pháp dễ thực hiện, phù hợp trong sàng lọc và phòng chống ung thư cổ tử
cung tại tất cả các tuyến y tế, đặc biệt đối với tuyến y tế cơ sở.
3.3.2. Điều kiện
- Người thực hiện: Bác sĩ, y sĩ sản nhi, nữ hộ sinh đã được huấn luyện về VIA và được hỗ trợ
sau huấn luyện thông qua giám sát lồng ghép.
- Phụ nữ trong độ tuổi 21 - 65, đã có quan hệ tình dục, có thể quan sát được toàn bộ vùng
chuyển tiếp. Ưu tiên cho phụ nữ trong độ tuổi 30-50. Các đối tượng không đảm bảo các điều kiện
trên cần được giới thiệu đến cơ sở có thể xét nghiệm tế bào cổ tử cung.
3.3.3. Các bước thực hiện
Bước 1. Giải thích về các bước tiến hành và ý nghĩa của xét nghiệm
Bước 2. Đặt mỏ vịt.
Bước 3. Điều chỉnh nguồn sáng để đảm bảo quan sát tối ưu cổ tử cung.
Bước 4. Sử dụng miếng bông để chùi sạch các khí hư, máu hoặc chất chầy trên cổ tử cung.
Bước 5. Quan sát cổ tử cung, xác định ranh giới vảy - trụ, vùng chuyển tiếp và các vùng lân
cận.
Bước 6. Dùng miếng bông tẩm dung dịch acid acetic 3-5%, áp lên lên bề mặt cổ tử cung và
chờ đủ 1 phút (dùng đồng hồ có kim giây); quan sát mọi thay đổi xuất hiện trên cổ tử cung, đặc biệt
chú ý đến các bất thường nằm cạnh vùng chuyển tiếp.
Bước 7. Quan sát kỹ vùng chuyển tiếp. Cần ghi nhận đặc điểm dễ chảy máu. Tìm kiếm các
mảng có màu trắng gờ lên hoặc dày rõ.
Bước 8. Dùng miếng bông thấm sạch dung dịch acid còn sót lại khỏi bề mặt cổ tử cung và
âm đạo.
Bước 9. Nhẹ nhàng lấy mỏ vịt ra.
Bước 10. Trao đổi với khách hàng về kết quả và hướng xử trí tiếp theo. Ghi chép các quan
sát và kết quả của xét nghiệm. Vẽ sơ đồ các hình ảnh bất thường phát hiện được.

15
3.3.5. Phân loại, biểu hiện và xử trí:

Bảng 3.1. Phân loại kết quả VIA, biểu hiện và xử trí.
Phân loại Biểu hiện Xử trí
VIA (-) Biểu mô trơn láng, màu hồng, đồng
dạng và không có vùng trắng;
Có thể gặp các tổn thương như: lộ
tuyến đơn thuần, polyp, viêm cổ tử
cung, nang Naboth.

Hẹn khám lại để làm VIA sau 2 năm.

VIA (+) Các mảng màu trắng dày, nổi hẳn
lên hoặc biểu mô trắng với acid
acetic, nằm gần ranh giới biểu mô
lát - trụ.

Tuyến xã: Chuyển tuyến huyện hoặc
cao hơn.
Tuyến huyện trở lên: khẳng định
thương tổn bằng xét nghiệm VIA hoặc
tế bào cổ tử cung-soi cổ tử cung - sinh
thiết, điều trị bằng áp lạnh, LEEP hoặc
khoét chóp.

Nghi ngờ ung
thư CTC

Thương tổn dạng sùi hoặc loét,
biểu mô trắng rất dày, chảy máu khi
tiếp xúc.

Chuyển tuyến có khả năng chẩn đoán
xác định và điều trị ung thư.

3.4. Quan sát cổ tử cung với Lugol (VILI)
3.4.1. Giới thiệu:
Phương pháp VILI (Visual Inspection with Lugol’s Iodine) dựa trên nguyên lý bắt màu của
glycogen có trong biểu mô vảy nguyên thuỷ và biểu mô dị sản vảy trưởng thành của cổ tử cung khi
tiếp xúc với dung dịch Lugol chứa iod. Các biểu mô dị sản vảy mới hình thành, mô viêm, mô tiền ung
thư và ung thư cổ tử cung không chứa hoặc chỉ chứa rất ít glycogen, do đó không bắt màu dung dịch
Lugol hoặc bắt màu không đáng kể, chỉ có màu vàng nhạt của dung dịch Lugol nằm trên biểu mô. Có
thể thực hiện VILI riêng hoặc phối hợp ngay sau khi đã làm xét nghiệm VIA.
Theo khuyến cáo của các tổ chức quốc tế, VILI có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp
trong phát hiện tổn thương, vì vậy nên hạn chế sử dụng khi chưa được huấn luyện đầy đủ.
3.4.2. Điều kiện:
- Người thực hiện: Bác sĩ, y sĩ sản nhi, nữ hộ sinh đã được huấn luyện về VILI và được hỗ
trợ sau huấn luyện thông qua giám sát lồng ghép.
- Phụ nữ trong độ tuổi 21 - 65, đã có quan hệ tình dục, có thể quan sát được toàn bộ vùng
chuyển tiếp. Ưu tiên cho phụ nữ trong độ tuổi 30-50. Các đối tượng không đảm bảo các điều kiện
trên cần được giới thiệu đến cơ sở có thể xét nghiệm tế bào học cổ tử cung.
3.4.3. Các bước thực hiện
Bước 1. Giải thích về các bước tiến hành và ý nghĩa của các kết quả.
Bước 2. Đặt mỏ vịt.
Bước 3. Điều chỉnh nguồn sáng để đảm bảo quan sát tối ưu cổ tử cung.
Bước 4. Sử dụng miếng bông để chùi sạch khí hư, máu hoặc chất chầy trên cổ tử cung.
Bước 5. Quan sát cổ tử cung, xác định ranh giới lát - trụ, vùng chuyển tiếp và các vùng lân
cận.
Bước 6. Dùng tăm bông tẩm dung dịch Lugol bôi lên lên bề mặt cổ tử cung.
Bước 7. Quan sát kỹ vùng chuyển tiếp. Tìm kiếm các vùng không bắt màu iod hay vùng chỉ
có màu vàng nhạt của Lugol trên cổ tử cung, đặc biệt trong vùng chuyển tiếp, gần với ranh giới vảy -
trụ.
Bước 8. Dùng miếng bông chùi sạch dung dịch Lugol còn sót lại khỏi bề mặt cổ tử cung và
âm đạo.
Bước 9. Nhẹ nhàng lấy mỏ vịt ra. Khi tháo mỏ vịt chú ý quan sát các thành âm đạo, tìm kiếm
các vùng không bắt màu iod.

16

Bước 10. Trao đổi với khách hàng về kết quả và hướng xử trí tiếp theo. Ghi chép các quan
sát và kết quả của xét nghiệm. Vẽ sơ đồ các hình ảnh bất thường phát hiện được.
3.4.4. Phân loại, biểu hiện và xử trí

Bảng 3.2. Phân loại kết quả VILI, biểu hiện và xử trí.