Phì đại thất trái

(Tham khảo chính: 4. Các bệnh lý lớn các buồng tim (lớn/dày nhĩ, lớn/ dày thất))

Bệnh cơ tim phì đại

Bệnh cơ tim phì đại được đặc trưng bởi dày nhưng không dãn thất trái trong bệnh cảnh không mắc bệnh tim khác hay bệnh lý hệ thống (ví dụ như: hẹp van động mạch chủ, tăng huyết áp, một vài loại tim bình thường của vận động viên,...) buồng thất trái nhỏ, phì đại nặng vách thất kèm xáo trộn sự sắp xếp sợi myofibril của cơ tim. Phần lớn là bệnh do di truyền của cơ tim đột biến trên NST 14  có đặc điểm là: biểu hiện lâm sàng đa dạng, những đặc điểm sinh bệnh học khác nhau, và bệnh sử tự nhiên đa dạng.

Được mô tả lần đầu bởi Teare vào năm 1958 cùng thời gian Sir Rusell Brock báo cáo về các bệnh nhân có độ chênh áp lực ở buồng tống thất trái, dưới van ĐMC. Trong thập niên 1960, Brauwarld và cộng sự mô tả các đặc điểm của bệnh: phì đại không đối xứng vách thất, xáo trộn sắp xếp myofibril và độ chênh áp dưới van thay đổi theo huyết động. Sau này, Tổ chức Y tế Thế giới thống nhất từ Bệnh cơ tim phì đại để chỉ bệnh gây cơ tim phì đại tiên phát ở cơ tim, có kèm hay không độ chênh áp thay đổi ở đường ra thất trái. 

Về đại thể, có sự phì đại không đối xứng vách thất kèm buồng thất trái nhỏ. Nội mạc cơ tim có thể dày bởi mô sợi; thường có một mảng mô sợi ở phần trên vách liên thất, ngang chỗ đối diện van hai lá với vách này trong kỳ tâm thu. Van 2 lá thường bình thường, tuy nhiên có thể dãn dây chằng kèm chuyển dịch tới trước các cơ trụ phì đại của thất trái. Mạch vành ở thượng mạc tim bình thường, nhưng các tiểu ĐMV nằm trong vách tim thường nhỏ do có sự tăng sinh nội mạc. Có sự gia tăng số lượng các tiểu ĐMV nằm trong cơ tim. Về vi thể, có sự xáo trộn sắp xếp các myofibril, các sợi này phì đại, bị cắt đứt thành từng đoạn ngắn bởi mô liên kết. Nhân tế bào trở nên lớn, dị dạng kèm sự hiện diện mô sợi và sợ cơ thoái hóa. Xáo trộn sự sắp xếp các sợi myofibril không chỉ ở vách liên thất mà còn ở vách tự do thất trái .

Phì đại thất trái (LVH)

Phì đại thất trái có thể được chẩn đoán dựa vào các dấu chứng trên ECG với độ đặc hiệu cao. Khi cơ tim phì đại, khối lượng cơ tim nhiều. Khi khối cơ tim này được khử cực đưa đến hiện tượng là tổng vector lực dòng điện khử cực sẽ lớn hơn, thể hiện bằng sóng phức bộ QRS (khử cực thất) có biên độ lớn hơn.

Như vậy, với sự dầy lên của khối cơ, sự dẫn truyền xung điện từ nội tâm mạc ra thượng tâm mạc có thể kéo dài ra đôi chút, thời gian dòng điện di chuyển hết khối cơ thất cũng có thể dài ra. Kết quả là phức bộ QRS có biên độ điện thế cao và dãn rộng. Hiện tượng này được gọi là phì đại thất trái với QRS dãn rộng. Ngoài ra, quá trình tái cực cũng có thể bị ảnh hưởng bởi các cơ chế tương tự, dẫn đến một số dấu hiệu bất thường như đoạn ST rút ngắn hoặc sóng T cao rộng, được gọi là phì đại thất trái kèm tăng gánh thất trái hay phì đại thất trái kèm rối loạn tái cực.

Đôi khi các hình ảnh ST tái cực bất thường có thể nhầm với bất thường của bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim. Sự bất thường này có thể do tăng khối lượng cơ tim, cũng có thể giải thích bởi sự dầy khối cơ đưa đến thiếu máu nội tâm mạc. Mặc dù khó phân biệt nhưng trên lâm sàng cần phải xác định có hay không có biểu hiện của bệnh cơ tim thiếu máu vì đây là bệnh cấp quan trọng, cần sự can thiệp sớm. Ở một số trường hợp có thể ghi nhận phì đại thất trái có đoạn ST chênh xuống và hình ảnh đạo ngược của sóng T (ngược với nguyên tắc QRS và T có cùng chiều), ví dụ như trong ECG dưới đây:

Tiêu chuẩn chẩn đoán Phì đại thất trái trên ECG

Dựa trên các nghiên cứu, nhiều tiêu chuẩn chấn đoán đã được đề xuất để chẩn đoán Phì đại thất trái:

Tiêu chuẩn Cornell: Tính tổng biên độ sóng R ở chuyển đạo aVL và sóng S ở V3. Nếu tổng này (RaVL+SV3) lớn hơn 28 mm ở nam hay lớn hơn 20 mm ở nữ -> có Dày thất trái.

Tiêu chuẩn Cornell Hiệu chỉnh: Nếu biên độ sóng R ở chuyển đạo aVL > 12 mm -> có Dày thất trái.

Tiêu chuẩn Sokolow-Lyon: SV1+RV5 (hoặc RV6) > 35mm > có Dày thất trái.

Thang điểm Romhilt-Estes đánh giá Phì đại thất trái: Nếu tổng điểm bằng 4, khả năng có dày thất trái là 30-54% về độ nhạy. Nếu tổng điểm lớn 5, Dày thất trái có độ đặc hiệu là 83-97%.

• Biên độ sóng R hoặc S lớn nhất trong các chuyển đạo chi ≥ 20 mm = 3 điểm
• Biên độ sóng S ở V1 hoặc V2 ≥ 30 mm = 3 điểm
• Biên độ sóng R ở V5 hoặc V6 ≥ 30 mm = 3 điểm
• Sóng ST và T đảo ngược với QRS khi không dùng digoxin = 3 điểm
• Sóng ST và T đảo ngược với QRS khi có dùng digoxin = 1 điểm
• Lớn nhĩ trái = 3 điểm
• Trục điện tim lệch trái = 2 điểm
• Thời gian QRS ≥ 0.09 giây = 1 điểm
• Thời gian nhánh nội điện ở V5 hoặc V6 > 0.05 giây = 1 điểm

Để chi tiết hóa, tham khảo các ví dụ cụ thể ở các trang kế tiếp

Tài liệu tham khảo:
1. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric, 6e
2. Surawicz B, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Circulation. 2009;doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191095.