|
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
Bệnh zona là bệnh nhiễm trùng da gây nên do virus Herpesvirus Varicellae, còn gọi là Varicella zoster virus (VZV). Bệnh thường biểu hiện là các ban đỏ, mụn nước, bọng nước tập trung thành đám, thành chùm dọc theo đường phân bố của thần kinh ngoại biên. Bệnh do sự tái hoạt của VZV tiềm ẩn ở rễ thần kinh cảm giác cạnh cột sống.
1.2. Dịch tễ
Tỷ lệ mắc bệnh zona tăng lên theo tuổi có thể do sự suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào chống lại VZV.
1.3. Căn nguyên/ Cơ chế bệnh sinh
VZV là một herpesvirus, VZV có thể lây truyền qua nước bọt hoặc lây trực tiếp từ các tổn thương da.
Ở người đã mắc bệnh thủy đậu, sau khi khỏi, virus tồn tại trong các hạch thần kinh cảm giác cạnh cột sống dưới dạng tiềm tàng, im lặng. Khi gặp điều kiện thuận lợi như suy giảm miễn dịch (suy giảm về thần kinh và thể lực, người già yếu, dùng thuốc ức chế miễn dịch, các bệnh về máu, đái tháo đường), bệnh tự miễn, stress, điều trị tia xạ, ung thư, HIV/AIDS..., virus sẽ tái hoạt, nhân lên và lan truyền gây viêm lan toả và hoại tử thần kinh. Đồng thời, virus lan truyền ngược chiều đến da, niêm mạc và gây tổn thương.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng ban đầu: thường kéo dài 1-5 ngày với cảm giác bất thường trên một vùng da như bỏng, nóng rát, châm chích, tê, đau, dị cảm nhất là về đêm. Người bệnh có thể nhức đầu, sợ ánh sáng và khó chịu. Giai đoạn này được cho là virus lan truyền dọc dây thần kinh.
- Khởi phát: khoảng nửa ngày đến một ngày sau, tổn thương là mảng đỏ, hơi nề nhẹ, đường kính khoảng vài cm, gờ cao hơn mặt da, sắp xếp dọc theo đường phân bố thần kinh và dần dần nối với nhau thành dải, thành vệt.
- Toàn phát:
+ Triệu chứng da: Trên nền dát đỏ xuất hiện mụn nước, bọng nước hình tròn hoặc bầu dục, lõm giữa, tập trung thành đám giống như chùm nho. Mụn nước, bọng nước ban đầu chứa dịch trong, sau hóa mủ hoặc xuất huyết, dập vỡ để lại vết trợt đóng vẩy tiết, đôi khi có thể hoại tử. Thời gian trung bình từ khi phát tổn thương đến khi lành sẹo khoảng 2-4 tuần. Ở người cao tuổi, tổn thương nhiều, lan rộng. Ở trẻ nhỏ, tổn thương ít, tiến triển nhanh.
+ Vị trí thường gặp ở vùng lưng ngực, đầu mặt cổ và mông đùi hoặc khu trú ở vùng niêm mạc miệng, sinh dục, bàng quang. Tổn thương da thường chỉ ở một bên, không vượt quá đường giữa cơ thể và theo đường phân bố của một dây thần kinh ngoại biên. Các trường hợp suy giảm miễn dịch, tổn thương da lan tỏa như thủy đậu và có thể xuất huyết, đôi khi tiến triển nặng.
+ Triệu chứng hạch: Hạch bạch huyết vùng lân cận sưng to.
+ Các rối loạn khác: rối loạn bài tiết mồ hôi, vận mạch, phản xạ dựng lông nhưng hiếm gặp.
+ Viêm thần kinh cấp: đau là triệu chứng hay gặp nhất, đau bỏng rát, đau giật hoặc đau như dao đâm. Mức độ đau đa dạng từ nhẹ như cảm giác rát bỏng, âm ỉ tại chỗ hay nặng như kim châm, giật từng cơn. Triệu chứng đau thường phụ thuộc vào tuổi. Trẻ em, người trẻ đau ít. Người nhiều tuổi thường đau thành từng cơn, kéo dài. Cần phân biệt đau cấp với đau sau Zona.
+ Đau sau zona (post herpetic neuralgia-PHN) là hiện tượng đau dai dẳng trên 3 tháng, thậm chí hàng năm với biểu hiện đau nhạy cảm, rát bỏng, đau âm ỉ hay đau nhói như dao đâm ở vùng da tổn thương zona đã lành sẹo. Bệnh thường xuất hiện ở người già, người suy giảm miễn dịch, mắc bệnh ung thư. Nguyên nhân: do VZV gây viêm, hoại tử và xơ hóa các đầu mút thần kinh. Một số trường hợp có thể kèm đau cơ, đau khớp, mất ngủ do đau, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống.
2.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm tế bào Tzanck: thấy các tế bào gai lệch hình và tế bào đa nhân khổng lồ.
- PCR với bệnh phẩm lấy từ dịch mụn nước, bọng nước và hoặc các mô.
- Xét nghiệm khác với ca bệnh nặng có tổn thương lan tỏa và dai dẳng: xét nghiệm HIV, đường máu,…
2.3. Chẩn đoán xác định
- Chủ yếu dựa vào lâm sàng.
- Một số trường hợp không điển hình có thể phối hợp thêm xét nghiệm tế bào Tzanck và PCR để chẩn đoán xác định.
2.4. Chẩn đoán thể
- Các thể lâm sàng theo vị trí tổn thương:
+ Zona liên sườn và ngực bụng: hay gặp nhất, chiếm 50% trường hợp
+ Zona cổ (đám rối cổ nông) và cổ cánh tay
+ Zona gáy cổ: có tổn thương ở gáy, da đầu, vành tai
+ Zona hông, bụng, sinh dục, bẹn, xương cùng, ụ ngồi, đùi
- Theo hình thái tổn thương: những hình thái này thường gặp ở những người suy giảm miễn dịch như HIV/AIDS, ung thư, hoá trị liệu..., bao gồm:
+ Zona lan toả
+ Zona nhiều dây thần kinh
+ Zona tái phát
- Các thể zona đặc biệt:
+ Zona mắt: do chiếm 10-15% các thể zona. Do tổn thương thần kinh V hay thần kinh sinh ba chi phối cho mắt, hàm trên và hàm dưới. Trong đó tổn thương nhánh mắt thường gặp hơngấp 5 lần các nhánh khác. Biến chứng về mắt có thể gặp như viêm kết mạc, giác mạc, củng mạc, thậm chí nặng đe doạ thị lực như hoại tử võng mạc cấp tính, viêm dây thần kinh thị giác, hội chứng đỉnh ổ mắt, viêm hậu củng mạc, glaucome thứ phát.
+ Zona hạch gối hay hội chứng Ramsay Hunt: do tổn thương hạch gối của dây thần kinh VII. Bệnh nhân liệt mặt một bên, ù tai, nghe kém hoặc mất khả năng nghe, buồn nôn, nôn, chóng mặt và giật nhãn cầu. Mắt không nhắm kín được (hở mi), có dấu hiệu Charler Bell. Mất cảm giác vị giác một bên 2/3 trước lưỡi. Mụn nước mọc ở màng nhĩ, ống tai, vành tai. Có thể có viêm não, màng não.
+ Zona vùng xương cùng (S2, S3, S4): do viêm dây thần kinh chi phối vùng bàng quang. Bệnh nhân khó tiểu, tiểu dắt, bí tiểu, có trường hợp tiểu máu và tiểu mủ. Đau bụng giống như các triệu chứng ngoại khoa, đau quặn bụng dưới, căng tức, bí trung đại tiện, hậu môn co thắt và cứng như đá không thể khám được, đau nhức vùng da một bên sinh dục kèm theo tổn thương da điển hình của zona.
+ Zona tai: cảm giác rát bỏng, đau vùng tai, có thể lan ra thái dương và gáy. Đau xảy ra từng cơn kéo dài nhiều ngày làm bệnh nhân không ăn, không ngủ được, đặc biệt là zona tai kết hợp với zona họng gây đau họng không nuốt được. Rối loạn cảm giác vùng mặt, liệt mặt ngoại biên, nghe kém.
+ Zona ở người nhiễm HIV/AIDS: bệnh zona ở người nhiễm HIV giai đoạn sớm tương tự như ở người bình thường không nhiễm HIV. Ở giai đoạn muộn (AIDS), zona có thể tái phát thường xuyên, tổn thương không điển hình mà thường lan rộng, mụn nước xuất huyết, hoại tử, nhiễm khuẩn, sẹo xấu, bệnh kéo dài dai dẳng.
2.5. Chẩn đoán phân biệt
- Giai đoạn khởi phát: phân biệt với các loại đau như đau đầu, viêm mống mắt, viêm màng phổi, viêm thần kinh cánh tay, đau do bệnh tim, viêm ruột thừa hoặc viêm túi mật, sỏi mật, đau quặn thận, thoát vị đĩa đệm, đau thần kinh toạ.
- Giai đoạn mụn nước, bọng nước: phân biệt với herpes simpex, viêm da tiếp xúc dị ứng (với một số loại cây cỏ, côn trùng). Hiếm hơn là một số bệnh da bọng nước tự miễn như pemphigus, pemphigoid, Duhring-Brocq, bệnh tăng IgA thành dải.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị thuốc kháng virus càng sớm càng tốt.
- Điều trị tại chỗ
- Điều trị toàn thân
- Điều trị giảm đau: giảm đau cấp và giảm đau sau Zona.
3.2. Điều trị cụ thể
Trường hợp zona không biến chứng và ở người có miễn dịch bình thường:
3.2.1. Điều trị zona
- Điều trị tại chỗ: các dung dịch sát khuẩn, kháng sinh
- Điều trị toàn thân:
+ Thuốc kháng virus: nên được dùng sớm, tốt nhất trong vòng 72 giờ đầu. Cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Có thể lựa chọn một trong các phác đồ sau:
• Aciclovir 800mg x 5 lần/ngày x 7 ngày hoặc
• Famciclovir 500mg x 3 lần/ngày x 7 ngày hoặc
• Valaciclovir 1000mg x 3 lần/ngày x 7 ngày
• Phụ nữ có thai: aciclovir 800mg x 5 lần/ngày trong 7 ngày
+ Trường hợp suy giảm miễn dịch hay tổn thương lan rộng: Tiêm tĩnh mạch aciclovir 30mg/kg/ngày, chia 3 lần trong 7 ngày hoặc cho đến khi tổn thương đóng vảy tiết
- Điều trị hỗ trợ:
+ Kháng sinh chống bội nhiễm, (nếu có)
+ Kháng viêm, an thần,
+ Các vitamin nhóm B liều cao,
+ Corticosteroid chỉ dùng trong một số trường hợp đặc biệt như hội chứng Ramsey Hunt...
- Điều trị đau cấp:
+ Đau nhẹ có thể dùng NSAIDS hoặc các thuốc giảm đau không chứa opioid như acetaminophen
+ Đau trung bình: nên kết hợp thêm với một loại opioid yếu đến trung bình tùy theo mức độ đáp ứng.
+ Đau nhiều: phối hợp thêm giảm đau opioid mạnh và có thể thêm các uống thuốc chống động kinh, co giật (gabapentin, pregabalin) hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptylin).
3.2.2. Điều trị đau sau zona
Sơ đồ tiếp cận điều trị đau sau zona
- Điều trị tại chỗ:
+ Kem chứa lidocain và prilocain, ngày 3-4 lần. Miếng dán lidocain 5% có thể giúp giảm nhẹ triệu chứng trong một thời gian ngắn, có thể dán tối đa 3 miếng lên vùng tổn thương trong 12h mỗi ngày.
+ Kem bôi hoặc miếng dán capsaisin bôi tại chỗ: giảm lượng canxi đi vào tiền synap (bằng cách bám vào protein TRPV1 - một kênh canxi, cư trú trên màng tế bào thần kinh cảm giác đau và cảm giác biến nhiệt) nên dây thần kinh không thể truyền cảm giác đau trong một khoảng thời gian, từ đó làm giảm cảm giác đau đớn và phong tỏa viêm thần kinh. Sau khi ngưng sử dụng, tế bào thần kinh sẽ phục hồi. Liều dùng: bôi ngày 3-4 lần, dừng điều trị nếu sau 7 ngày không có hiệu quả.
+ Điều trị bằng Botulinum toxin: một số thử nghiệm nhỏ đã đánh giá tiêm botulinum toxin tại chỗ có thể làm giảm đau sau 2 tuần, tác dụng kéo dài trung bình 16 tuần. Bệnh nhân cải thiện giấc ngủ và giảm sử dụng các thuốc giảm đau khác.
+ Laser năng lượng thấp: hỗ trợ làm giảm đau sớm.
- Điều trị toàn thân:
+ Thuốc chống co giật, động kinh:
● Gabapentin: liều 900-2000mg/ngày.
✓ Tác dụng phụ: buồn ngủ, ngủ gà, chóng mặt, buồn nôn, đi loạng choạng, run.
✓ Hạn chế tác dụng phụ bằng cách tăng dần liều. Dùng 300mg vào ngày 1, 300mg x 2 lần vào ngày thứ 2, 300mg x 3 lần vào ngày thứ 3, sau đó tăng thêm mỗi 300mg/ngày cho đến liều tối đa nếu cần thiết.
● Pregabalin: 150mg-300mg/ngày.
✓ Nên dùng tăng dần liều: 75mg x 2 lần mỗi ngày trong một tuần, sau đó 150mg x 2 lần mỗi ngày trong 1-3 tuần, sau đó 300mg x 2 lần mỗi ngày. Khi ngừng thuốc nên giảm liều pregabalin trong 1 tuần để giảm nguy cơ xuất hiện các triệu chứng cai. Tác dụng phụ có thể gặp như buồn ngủ, chóng mặt, khô miệng, tăng cân.
+ Nếu dùng thuốc chống co giật, động kinh không hiệu quả, có thể phối hợp thêm thuốc chống trầm cảm 3 vòng (amitriptylin). Amitriptylin bắt đầu với liều 10mg/ngày, liều tăng lên khi cần thiết và dung nạp được, tối đa 150mg/ngày. Tác dụng phụ: hạ huyết áp tư thế, ngủ gà, khô miệng, lú lẫn, táo bón, bí tiểu, tăng cân. Hạn chế tác dụng phụ bằng cách dùng liều tăng dần. Thận trọng trên bệnh nhân lớn tuổi, suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ, mắc bệnh tim, động kinh hoặc tăng nhăn áp.
+ Carbamazepin liều 400-1200mg/ngày. Tác dụng phụ: chóng mặt, buồn nôn lúc bắt đầu điều trị, hạn chế bằng tăng dần liều.
+ Nhóm thuốc giảm đau opioid (tramadol, fentanyl, morphin,…): có thể sử dụng đường uống hoặc đường truyền.
4. PHÒNG BỆNH
- Kiểm soát người cao tuổi có bệnh lý mạn tính, yếu tố nguy cơ cao.
- Sử dụng vắc xin: có 2 loại là vắc xin tái tổ hợp và vắc xin sống giảm độc lực.
+ Chỉ định:
● Đối tượng người lớn tuổi (từ 50 tuổi trở lên).
● Người trưởng thành từ 19 tuổi trở lên có nguy cơ cao mắc Zona do có tình trạng suy giảm miễn dịch (dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc mắc các bệnh lý gây suy giảm miễn dịch khác). Với đối tượng này chỉ dùng vắc xin tái tổ hợp và chống chỉ định dùng vắc xin sống giảm độc lực
+ Cách dùng:
● Vắc xin sống giảm độc lực: tiêm dưới da 1 mũi
● Vắc xin tái tổ hợp: tiêm bắp 2 mũi, mỗi mũi cách nhau 2-6 tháng.
|
