Điều trị căn nguyên

(Tham khảo chính: ICPC )

1. Viêm màng não mũ do vi trùng và viêm màng não mũ vô khuẩn

1. Điều trị khánh sinh toàn thân

Điều trị khánh sinh phải được cho khẩn cấp ngay sau khi nhanh chóng lấy mẫu bệnh phẩm gửi vi sinh (chọc dò DNT, cấy máu) ngay khi ghi nhận dịch não tủy đục, khi tế bào đa nhân chiếm ưu thế trong dịch não tủy hay sau khi tìm thấy kháng thể hòa tan hoặc thấy mầm bệnh bằng soi trực tiếp trong dịch não tủy, những kết quả cận lâm sàng này có thể làm khẩn và cho kết quả sớm. Chúng ta dùng những kháng sinh có thể qua hàng rào máu não tốt, ở liều cao và bằng đường tĩnh mạch, phổ tác dụng dựa trên mầm bệnh nghi ngờ hoặc dựa trên kết quả soi tươi.

2. Kháng sinh lựa chọn hàng đầu

Trên người lớn không có suy giảm miễn dịch, viêm màng não đa nhân (não mô cầu, phế cầu):

• Cefotaxime (Claforan) 12 – 15g chia 6 lần;
• Hoặc ceftriaxone (Rocephine) TMC, 4g/ ngày, phối hợp với vancomycine 4g/ ngày;
• Phenicole phối hợp với vancomycine trong trường hợp dị ứng với bêtalactamines.

Trên người lớn không suy giảm miễn dịch, viêm não-màng não với dịch não tủy “hỗn hợp” (herpes, Listeria):

• Aciclovir (Zovirax) TMC, 10mg/kg mỗi 8 giờ;
• Và ampicilline TMC + aminoside TMC (Listeria);
• Nếu có nghi ngờ, phối hợp thêm thuốc kháng lao.

Trên người lớn có suy giảm miễn dịch:

• Điều trị dựa theo kinh nghiệm, tùy theo bệnh cảnh và theo kết quả DNT.

Viêm màng não sau phẩu thuật hoặc sau chấn thương (tụ cầu và trực khuẩn Gram âm):

• Cephalosporine thế hệ thứ III + fosfomycine;
• Hoặc fluoroquinolone + fosfomycine;
• Kết hợp với imidazole (Flagyl) nếu có nghi ngờ vi trùng kỵ khí.

Viêm màng não sơ sinh (listeria, liên cầu nhóm B, Escherichia coli):

• Amoxicilline (150-200 mg/kg) và aminoside + cephalosporine thế hệ thứ III: cefotaxime (Claforan).

Viêm màng não mủ trên trẻ em dưới 5 tuổi (Haemophilus, meningocoque):

• Cephalosporine thế hệ thứ III (cefotaxime hay ceftriaxone);
• Phenicole nếu dị ứng bêtabactamines.

Nghi ngờ tử ban tối cấp do não mô cầu:

• Tiêm TMC ngay lập tức 15 mg/kg ampicilline, thường trước cả chọc DNT;
• Bù dịch, điều trị kháng sinh và theo dõi trong phòng hồi sức.

Những thuốc nhóm phenicole, chloramphenicole (Solnicol TMC) hay thiamphenicole (Thiophenicol TMC) ở liều 2-3g/ngày thấm rất tốt qua màng não và trong não, và có tác dụng trên phế mô cầu, não mô cầu và Haemophilus. Hiện nay rất ít được dùng (chỉ là chất kiềm khuẩn), chúng có thể có ích trong trường hợp dị ứng với bêtalactamines hoặc khi thuốc thấm qua mô kém – theo dõi trong máu.

Nếu nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí: penicillin G, metronidazole (Flagyl).

3. Điều chỉnh điều trị

Tùy theo kết quả soi trực tiếp, kế đó tùy theo kháng sinh đồ và mức nhạy cảm kháng sinh của mầm bệnh (phế cầu trùng).

Não mô cầu: amoxicillin hoặc cefotaxime;

Phế cầu:

• Trong khi chờ kháng sinh đồ và mức nhạy cảm kháng sinh: cefotaxime +  vancomycine + rifampicine;
• Nếu nhạy: cefotaxime;
• Nếu kháng bêtalactamines hoặc kháng mức độ vừa: cefotaxime + vancomycine + rifampicine;

Haemophilus: cefotaxime.

Listeria: amoxicilline + gentamycine.

4. Corticoides

Phải cho ngay lập tức, trước hoặc cùng lúc với mũi tiêm kháng sinh đầu tiên nếu nghi ngờ viêm màng não vi trùng, vì nó giảm bệnh suất và tử suất của bệnh (nhất là phế cầu).

Phác đồ điều trị như sau:

• Dexamethsone 10mg trước khi tiêm liều kháng sinh đầu tiên, sau đó 10mg mỗi 6 giờ trong vòng 4 ngày.
• Trong trường hợp viêm màng não do phế cầu trùng đề kháng hoặc kém nhạy với bêtalactamines, cần kết hợp Claforan + vancomycine + rifampicine và chọc DNT kiểm tra mỗi 48h vì tính thấm của vancomycine qua màng não có thể bị giảm vì corticoides.

5. Thời gian điều trị

Tùy thuộc vào mầm bệnh: 7 ngày (não mô cầu), 2 tuần (phế cầu và Haemophilus), 3 tuần (Listeria);

6. Tìm và điều trị ổ nhiễm trùng nguyên phát

Ổ nhiễm trùng tai mũi họng, đóng chỗ dò xương - màng cứng

7. Dự phòng viêm màng não mủ

Báo dịch nếu có viêm màng não do não mô cầu

Phòng não mô cầu:

• Theo dõi những người có tiếp xúc (sống chung nhà hoặc ăn uống chung), lấy phết họng;
• Tiêm chủng: vaccin polysaccharique chỉ hiệu quả trên serotypes A và C, và chỉ sau khi tiêm 5 ngày;
• Điều trị dự phòng những người có tiếp xúc: rifampicine trong 2 ngày, 1200 mg/ng cho người lớn và 20mg/kg/ng cho tre em, 10 mg/kg/ng cho trẻ sơ sinh;
• Không cần cho nghỉ học, đóng cửa hay tiệt trùng nơi ở hay nơi công cộng.

Dự phòng viêm màng não do phế cầu:

• Tìm và diều trị chỗ dò màng cứng, chủng ngừa hiện tại được khuyến cáo cho trẻ em.
• Trong trường hợp cắt lách, điều trị dự phòng bằng penicillin liều thấp và chủng ngừa phế cầu.

Điều trị dự phòng viêm màng não Haemophilus

• Dành cho trẻ em dưới 4 tuổi có tiếp xúc;
• Sử dụng rifampicine đường uống ở liều 20mg/kg/ng trong 4 đến 6 ngày;
• Có vaccin ngừa Haemophilus.

2. Viêm màng não lao

Là một trường hợp điều trị khẩn

Điều trị kháng sinh bao gồm bốn thuốc kháng lao chính (isoniazide, rifampicine, ethambutol và pyrazinamide) trong 2 tháng đầu, sau đó phối hợp rifampicine và isoniazide trong 7- 10 tháng, tổng thời gian điều trị tối thiểu 9 tháng, có khi 12 tháng.

Dĩ nhiên cần làm bilan trước điều trị và bilan theo dõi điều trị

Trong trường hợp nặng, người ta kết hợp corticoides khi bắt đầu điều trị (tháng đầu) để phòng ngừa viêm màng nhện với tắc DNT và não úng thủy (trường hợp đó cần làm dẫn lưu DNT.

Chủng ngừa bằng BCG với kiểm tra bằng test tuberculine, cách ly các trường hợp BK dương, điều trị đúng tất cả các trường hợp là những biện pháp phòng ngừa lao.

3. Viêm màng não nấm

Trong trường hợp nấm Candida, kết hợp %-fluorocytosine, 100 -200mg/kg/ng, amphotericine B truyền TM, liều tăng dần (tối đa 1mg/kg/ng), những tác dụng phụ của amphotericine B là phản ứng bất dung nạp (giảm đi nếu cho thêm hydrocortisone, phenergan, aspirine nếu không có giảm tiểu cầu) và độc tính trên thận (theo dõi chức năng thận.

Trường hợp viêm não-màng não do cryptococcus, lựa chọn đầu tiên là amphotericine B, trong thể nặng và fluconazole liều 400mg/ng đường uống (liều tấn công: 6-8 tuần, sau đó liều duy trì 200 mg/ng, suốt đời nếu là bệnh nhân AIDS)

4. Viêm màng não siêu vi

Thường là lành tính và không có một điều trị đặc hiệu. Chỉ trong viêm não-màng não herpes là nặng nề và cần phải điều trị khẩn, vì bệnh có thể cải thiện với một điều trị kháng virus.

Điều trị lựa chọn là Aaciclovir (Zovirax): 10mg/kg truyền TM mỗi 8 giờ. Độc thận nếu ta truyền thuốc quá nhanh. Trong những trường hợp khác, điều trị chỉ dừng lại ở trị triệu chứng (hạ sốt, giảm đau).

5. Trường hợp đặc biệt:

1. Viêm màng não giang mai

Điều trị bằng penicillin G (20MUI/ng TMC trong vòng 3 tuần).

2. Viêm màng não do brucellia

Điều trị kết hợp doxycycline và rifampicine.

3. Viêm màng não tân sinh

Điều trị tại chổ bằng chiếu xạ và hóa trị trong khoang dưới nhện (methotrexate).

Tải về tài liệu chính .....(xem tiếp)