|
1.1. Thông tin
Bé gái 4 tuổi được đưa đến khám tại phòng khám BS gia đình vì khò khè và thở mệt. Tiền căn: nhập viện vì hen phế quản cơn nặng cách đây 3 tháng, sau xuất viện được cho dùng Flixotide (Budesonide) xịt phòng ngừa 1 nhát x 2 lần/ngày. Khám ghi nhận bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ 37,3 độ C, SpO2 93% , nhịp thở 45 lần/phút , rút lõm ngực, nghe phổi ran ngáy rít hai bên phế trường, nhịp tim 100 lần/phút, không âm thổi tại tim, các phần khám khác chưa ghi nhận bất thường.
1.2. Câu hỏi gợi ý
Chẩn đoán trong tình huống này là gì?
Lựa chọn thuốc điều trị trong tình huống này?
Hãy nêu những khả năng có thể làm trẻ kém đáp ứng với điều trị phòng ngừa (về mặt sử dụng thuốc).
1.3. Tóm tắt phân tích tình huống
Bệnh nhi 4 tuổi đến khám vì khò khè, thở mệt, phổi có ran ngáy rít 2 bên, tiền căn hen phế quản cơn nặng phải nhập viện, hiện đang được điều trị phòng ngừa Flixotide, chẩn đoán lần này nghĩ đến nhiều nhất vẫn là cơn hen phế quản cấp. Khám thấy SpO2 93%, thở nhanh, có rút lõm ngực, là cơn hen phế quản trung bình.
Vấn đề điều trị được đặt ra là lựa chọn thuốc gì để xử trí cơn hen này, và vì sao chọn lựa thuốc như vậy? Cơ chế chính trong hen phế quản là tình trạng viêm và co thắt các phế quản. Khi vô cơn hen là tình trạng các phế quản co thắt nhiều, dẫn đến biểu hiện suy hô hấp cấp, do đó cần phải dùng thuốc dãn phế quản có tác dụng nhanh. Các thuốc dãn phế quản hiện nay có cơ chế kích thích thụ thể beta 2 ở đường thở làm dãn cơ trơn thành phế quản. Hiện có nhiều dạng thuốc như phun khí dung, bình xịt định liều (MDI), tiêm - truyền tĩnh mạch, thuốc uống. Trong tình huống này, để xử trí cấp cứu cơn hen phế quản, yêu cầu đặt ra cần thuốc có tác dụng nhanh và hiệu quả. Do đó cần chọn lựa đường dùng thuốc là phun khí dung hay MDI là phù hợp nhất.
Bên cạnh đó cần phải ức chế phản ứng viêm của đường thở bằng thuốc kháng viêm Corticoids. Trong tình huống này nếu bệnh nhân đáp ứng với các liều phun khí dung kích thích beta 2, tình trạng suy hô hấp cải thiện tốt thì dùng corticoids đường uống, nếu không đáp ứng, và cơn hen diễn tiến nặng hơn thì dùng đường truyền tĩnh mạch; khi bệnh nhân ra khỏi cơn suy hô hấp cấp thì sẽ dùng corticoids đường hít đề phòng ngừa.
Một vấn đề khác khá quan trọng cần cân nhắc đánh giá là vì sao trẻ đang được điều trị phòng ngừa Flixotide 1 nhát x 2 lần/ngày mà vẫn diễn tiến vào cơn hen cấp? Có 2 yếu tố cần xem xét (1) việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ có hiệu quả và (2) là cách dùng thuốc phòng ngừa cho trẻ có đúng nguyên tắc - kỹ thuật và sự tuân thủ điều trị.
Trong phạm vi bài này sẽ không bàn về khía cạnh bệnh hen và các yếu tố nguy cơ (xin tham khảo bài Hen phế quản). Trong tình huống này việc thất bại trong phòng ngừa bệnh hen của trẻ về mặt sử dụng thuốc có thể do các nguyên nhân sau: (1) Sử dụng bình xịt MDI không đúng cách: trẻ 4 tuổi cần có buồng đệm và mask hỗ trợ, không lắc bình thuốc trước khi xịt, trẻ hít thuốc không đúng cách…(2) sự tuân thủ điều trị: xịt thuốc không đều đặn; tự ý ngưng thuốc…(3) không biết thuốc đã hết: mỗi bình xịt định liều đếu có tổng số nhát xịt cố định, khi xịt đủ số nhát này thì thuốc sẽ hết, những nhát xịt sau đó người bệnh thấy khí vẫn xịt ra nhưng trong đó không còn thuốc…
2. Gợi ý một số tình huống về việc lựa chọn thuốc trong thực hành ngoại trú:
- BN bị sốt cao và có chỉ định dùng paracetamol. Hiện có nhiều dạng thuốc paracetamol trên thị trường: dạng viên nén, viên nang, sirop, viên sủi hòa tan, viên đặt hậu môn, thuốc đường tĩnh mạch. Vậy cách thức nào lựa chọn dạng thuốc?
- Nguy cơ nào cho người bệnh khi sử dụng thuốc dạng viên nang?
- Khi sử dụng thuốc đặt hậu môn, âm đạo cần chú ý điều gì?
- Tiêu chí nào cần cân nhắc khi lựa chọn dạng thuốc sử dụng ngoài da: mỡ - nước - nhũ tương ... ?
|
