|
1.2.1 Thông tin
Bệnh nhân nữ, 30 tuổi đến khám phòng khám bác sĩ gia đình vì lý do đi phân lỏng kèm đau bụng từng cơn. Bệnh bắt đầu từ vài tháng nay, hiện vẫn đang gây khó chịu mỗi ngày. Bệnh cảnh có tiêu chảy thành từng đợt, mỗi đợt kéo dài khoảng 1-2 tuần, xen kẻ bằng những đợt không có triệu chứng. Trong đợt bệnh, bệnh nhân đi phân lỏng lượng vừa, mỗi ngày đi từ 2-3 lần, không máu, không cảm giác mót rặn, có ít nhầy cuối phân dính vào giấy vệ sinh, kèm đau bụng từng cơn kiểu co thắc, đau nhiều nhất vùng hạ vị và hố chậu phải. Tình trạng đau xuất hiện chủ yếu vào buổi chiều. Triệu chứng đau bụng có bớt sau khi đi cầu và nặng lên sau khi ăn. Bệnh nhân cho biết không có sốt, không có sụt cân, không thay đổi chế độ dinh dưỡng, thói quen ăn uống trong thời gian vừa qua. Bệnh nhân không đi công tác xa từ 1 năm nay.
Hiện bệnh nhân đang sống cùng chồng và 2 con (PARA 2002), con trai 6 tuổi, con gái 2 tuổi. Bản thân bệnh nhân chưa từng có tiền căn bệnh lý gì đặc biệt. Chồng và các con đều khỏe mạnh, không ai có triệu chứng tiêu chảy. Bệnh nhân hiện đang làm phụ bếp bán thời gian vào buổi chiều cho nhà hàng. Công việc bắt đầu từ hơn 4 tháng nay. Chu kỳ kinh nguyệt không đều, tình trạng này được ghi nhận cũng xuất hiện từ thời điểm đi làm phụ bếp đến nay.
Về khám lâm sàng ghi nhận : thể trạng tốt, tiếp xúc bình thường, da niêm hồng, niêm mạc miệng ướt, huyết áp 110/60mmHg, mạch 90 lần/phút, nhịp thở 16 lần/phút, thân nhiệt đo tại màng nhĩ 36,7O C. Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Nghe bụng không ghi nhận bất thường. Các nội dung khám khác chưa ghi nhận gì bất thường
1.2.2 Câu hỏi gợi ý tình huống:
• Chẩn đoán có thể nhất trong trường hợp này là gì?
• Việc xử trí trong tình huống này bao gồm những gì?
1.2.3 Tóm tắt - phân tích tình huống
Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, tiêu chảy + đau bụng từng đợt kéo dài từ vài tháng. Phân lỏng, 2-3lần/ngày, lượng vừa, không máu, không sốt, ít chất nhờn. Thông tin này gợi ý tình trạng tiêu chảy cơ năng, có kèm rối loạn tăng nhu động ruột gây triệu chứng đau bụng. Dấu hiệu giảm đau bụng sau đi cầu gợi ý bệnh khu trú vùng trực tràng – đại tràng trái. Khám có sinh hiệu ổn, không dấu chứng đặc hiệu. Không tiền căn đặc hiệu, PARA 2002 (con nhỏ), vừa chuyển nơi làm từ 4 tháng, kèm chu kỳ kinh không đều xuất hiện cùng thời điểm. Do các thông tin về việc làm, rối loạn chu kỳ kinh nguyệt và tình trạng khó chịu vùng bụnh xuất hiện cùng với nhau, do vậy cần phân tích khả năng có liên quan nhau. Gia đình không ai có bệnh tương tự.
• Chẩn đoán có thể nhất trong trường hợp: tiêu chảy cơ năng kiểu đại tràng, theo dõi hội chứng đại tràng kích thích thể tiêu chảy (dựa theo tiêu chuẩn ROME III)
• Việc điều trị cần phối hợp nhiều giải pháp : tư vấn chế độ ăn uống phù hợp với giảm các chất đường khó tiêu (vì khả năng tăng sinh hơi và rối loạn khuẩn đại tràng), điều hòa nhu động ruột bằng thuốc điều hòa nhu động ruột, giảm thiếu các yếu tố gây căng thẳng, thay đổi lối sống, tổ chức công việc gia đình.
|
