Bệnh động mạch chi dưới mạn tính

(Tham khảo chính: 2475/QĐ-BYT )

1. ĐỊNH NGHĨA

Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là tình trạng bệnh lý của động mạch chi dưới trong đó lòng động mạch bị hẹp, tắc gây giảm tưới máu cơ quan và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu.

Nguyên nhân chủ yếu của BĐMCD là do xơ vữa động mạch. Các yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là hút thuốc lá, thuốc lào, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và tăng homocystein máu làm gia tăng sự phát triển của BĐMCD và các bệnh lý động mạch khác do xơ vữa.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Triệu chứng và chẩn đoán phân biệt

2.1.1. Triệu chứng cơ năng

- Đau cách hồi (đau khi vận động, đi lại, đỡ khi nghỉ) chi dưới, giai đoạn nặng bệnh nhân có triệu chứng đau liên tục, đau khi nghỉ.

Các câu hỏi cần khai thác bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi chi dưới:

+ Có đau chân khi đi lại hay không?

+ Nếu đau, người bệnh đi được bao xa trước khi cơn đau khởi phát?

+ Cơn đau có khiến người bệnh phải ngồi nghỉ không?

+ Người bệnh nghỉ bao lâu mới có thể đi bộ trở lại?

+ Đau chân cụ thể vùng nào?

+ Đau có giảm khi người bệnh gác chân cao hay không?

- Các triệu chứng khác: vết loét đầu chi khó lành, hoại tử ngón chân,…

- Người bệnh có tiền sử bệnh lý động mạch do xơ vữa như bệnh động mạch vành, động mạch cảnh, động mạch thận, phình động mạch chủ…

2.1.2. Triệu chứng thực thể

Đau cách hồi chi dưới có thể ở một hoặc hai chân, một hay nhiều vị trí. Khám mạch (bắt mạch) và dựa trên vị trí đau có thể giúp phát hiện và định khu tổn thương động mạch:

- Đau cách hồi hông và mông: Tổn thương động mạch tầng chủ chậu. Mạch bẹn hai bên khó bắt hoặc không bắt được.

- Đau cách hồi đùi: Tổn thương động mạch tầng chủ chậu và/hoặc đùi chung. Mạch bẹn không bắt được hoặc bắt yếu, mạch khoeo không bắt được.

- Đau cách hồi bắp chân: Là vị trí đau thường gặp và nhận biết nhất. Đau 2/3 trên bắp chân thường do tổn thương động mạch đùi nông, đau 1/3 dưới bắp chân thường do tổn thương động mạch khoeo.

- Đau cách hồi bàn chân: Tổn thương động mạch tầng cẳng chân.

Các triệu chứng kèm theo đau cách hồi:

- Mạch yếu hoặc không bắt được mạch.

- Loét khó lành.

- Đổi màu da.

- Hoại tử đầu chi.

Khám các tổn thương của các mạch máu khác như:

- Mạch cảnh: Bệnh nhân có triệu chứng liệt vận động, thất ngôn, rối loạn cảm giác…, bắt mạch cảnh, nghe mạch cảnh

- Mạch thận: tăng huyết áp bất thường, nghe tiếng thổi tại vị trí của động mạch thận

- Mạch chủ bụng: khám bụng, nghe tiếng thổi dọc đường đi của động mạch chủ bụng

- Mạch vành: bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực, khó thở.

- Mạch dưới đòn: cần đo huyết áp 2 tay và bắt mạch cánh tay 2 bên.

2.1.3. Chẩn đoán phân biệt

- Đau cách hồi do nguyên nhân thần kinh: Viêm tủy, hẹp ống tủy, đau thần kinh tọa…

- Bệnh lý thần kinh ngoại biên.

- Đau cách hồi do viêm khớp/thoái hoá khớp.

- Đau cách hồi trong hội chứng hậu huyết khối sau huyết khối tĩnh mạch sâu.

- Kén khoeo có triệu chứng.

- Hội chứng khoang mạn tính…

2.2. Thăm dò cận lâm sàng

2.2.1. Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (ABI)

Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index) là tỉ số giữa huyết áp tâm thu lớn nhất đo được ở cổ chân từng bên (động mạch chày trước hoặc động mạch chày sau) với huyết áp tâm thu đo được ở cánh tay (bên có trị số cao hơn). Có thể đo bằng máy đo huyết áp thông thường theo hướng dẫn, nhưng tốt nhất là sử dụng máy đo điện tử chuyên dụng.

ABI có giá trị trong sàng lọc, chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới và đánh giá mức độ nặng của bệnh:

- ABI < 0,9: Có giá trị chẩn đoán BĐMCD với độ nhạy 79%, độ đặc hiệu 96%.

- ABI < 0,5: Nguy cơ cắt cụt chi cao.

- ABI > 1,4: Động mạch cứng, vôi hóa, thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, bệnh thận mạn tính...

Để chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới, cần phân tích ABI của từng bên chân riêng rẽ. Để phân tầng nguy cơ, trị số ABI được lấy ở bên chân mà có trị số thấp hơn.

Một số hạn chế của ABI:

- Không phân tích được khi động mạch cứng (bệnh nhân cao tuổi, đái tháo đường, suy thận…)

- ABI khi nghỉ có thể bình thường khi tổn thương tầng động mạch chủ bụng - động mạch chậu.

- Không mô tả được mức độ hạn chế gắng sức.

- ABI bình thường khi nghỉ, có thể giảm sau khi gắng sức.

2.2.2. Chỉ số ngón chân - cánh tay (TBI)

Chỉ số ngón chân - cánh tay (TBI: Toe Brachial Index) là một chỉ số đáng tin cậy hơn về tưới máu chi ở bệnh nhân đái tháo đường, suy thận mạn vì các mạch nhỏ của ngón chân thường không bị vôi hóa nội mạc. TBI đặc biệt có giá trị khi ABI lớn hơn 1,4.

TBI = Huyết áp tâm thu đo tại ngón chân/Huyết áp tâm thu đo tại cánh tay (bên lớn hơn).

Thay vì đo huyết áp cổ chân như trong cách đo chỉ số ABI, phương pháp này sẽ đo huyết áp ngay tại ngón chân (ngón cái hoặc ngón thứ hai) sử dụng băng cuốn nhỏ (vòng cuốn) chuyên dụng và cảm biến hồng ngoại để đánh giá huyết áp tại ngón này. Tương tự như các phép đo huyết áp ở mắt cá chân và cổ tay, vòng cuốn ngón chân được bơm phồng cho đến khi dạng sóng PPG phẳng, và sau đó vòng bít xả hơi từ từ. Huyết áp tâm thu được ghi lại tại điểm mà dạng sóng cơ sở được thiết lập lại. TBI bình thường > 0,7. TBI có độ nhạy từ 90 - 100%, độ đặc hiệu 65 - 100%, là một trong những thông số để tiên lượng biến cố tim mạch.

● Huyết áp tâm thu ngón chân > 30 mmHg thuận lợi cho việc chữa lành vết thương nói chung và yêu cầu để chữa lành ở bệnh nhân đái tháo đường là > 45 - 55 mmHg.

● Áp lực ngón chân rất hữu ích để xác định tưới máu ở cấp độ của bàn chân, đặc biệt là ở những bệnh nhân có mạch máu xơ cứng, tuy nhiên không có giá trị để chẩn đoán vị trí hẹp tắc.

2.2.3. Siêu âm Doppler động mạch

a. Siêu âm 2D

- Có 2 mặt cắt cơ bản dọc và ngang qua đoạn mạch bị tổn thương.

- Siêu âm 2D giúp nhận định bản chất và đặc điểm tổn thương: Xơ vữa, huyết khối, viêm mạch…

- Siêu âm 2D giúp xác định mức độ hẹp/tắc thông qua chỉ số hẹp đo được trên diện tích hay bán kính.

b. Siêu âm Doppler màu

- Dựa trên nguyên lý phổ siêu âm Doppler phản ánh dòng máu chảy trong lòng mạch và qua các vị trí hẹp để xác định được mức độ hẹp tắc của mạch máu thông qua tín hiệu, hình thái, tốc độ dòng chảy đo đạc được. Có hai loại siêu âm Doppler là đánh giá mã hóa dòng chảy bằng màu sắc (Doppler màu) và đánh giá dòng chảy ngắt quãng theo nhịp (Doppler xung).

- Trong lòng động mạch tại vị trí hẹp: Phổ Doppler màu tăng sáng, với dấu hiệu aliasing ở nơi hẹp nhất, phản ánh sự tăng vận tốc của dòng máu (dòng rối). Hoặc không ghi được tín hiệu Doppler màu với tổn thương tắc hoàn toàn.

- Ngay sau vị trí hẹp: Có thể quan sát thấy phổ Doppler màu có dạng khảm (mosaic) do dòng rối, có thể kèm theo hình ảnh nhiễu quanh mạch máu do dòng chảy bị hẹp gây rung các cấu trúc mô lân cận.

c. Siêu âm Doppler xung

- Sự tăng tốc và phân tán của phổ Doppler tại vị trí hẹp: Tăng vận tốc tâm thu tối đa là dấu hiệu đầu tiên của hẹp động mạch. Tín hiệu âm thanh tại vị trí hẹp có âm vực cao, nghe sắc, ngắn gọn và rõ nét. Khi động mạch hẹp khít, âm thanh là tiếng rít sắc nhọn.

- Sự gia tăng vận tốc tối đa phụ thuộc vào mức độ hẹp của lòng mạch, tuy nhiên khi hẹp trên 90% lòng mạch thì có sự chuyển hướng theo chiều ngược lại do giảm lưu lượng tuần hoàn. Khi tổn thương tắc hoàn toàn, tốc độ tại tổn thương bằng 0, tức là không ghi được tín hiệu Doppler xung.

- Dấu hiệu gián tiếp: Phản ánh huyết động của tổn thương đối với động mạch sau vị trí hẹp. Dấu hiệu gián tiếp càng rõ ràng chứng tỏ hẹp càng trầm trọng. Tuy nhiên còn phụ thuộc vào tuần hoàn bàng hệ và mức độ giãn của động mạch phía hạ lưu. Đối với mức độ tổn thương thì có biểu hiện khác nhau:

+ Hẹp nhẹ đến vừa: Giảm tốc độ tâm thu tối đa do giảm lưu lượng tuần hoàn, chỉ số mạch đập giảm.

+ Hẹp khít hoặc tắc hoàn toàn: Phổ Doppler dạng một pha sau hẹp có dạng vòm, Vmax tâm trương rất giảm, thời gian tâm thu tối đa kéo dài, sóng phản hồi đầu tâm trương mất, hoặc thay thế bởi một phổ dương của sóng tâm trương.

+ Tín hiệu Doppler phía trước vị trí hẹp/tắc được đặc trưng bởi sóng tâm thu - tâm trương do tăng sức cản ngoại biên: Chỉ số sức cản và chỉ số mạch đập tăng.

2.2.4. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CLVT)

CLVT cho phép dựng hình ảnh 3D của tổn thương và toàn bộ cây mạch máu, cung cấp thông tin về vị trí, chiều dài và mức độ tổn thương từ đó hướng dẫn cho can thiệp qua da, cũng như đánh giá và theo dõi sau can thiệp. Ngoài ra, CLVT mạch máu cho thông tin chi tiết về giải phẫu và bất thường giải phẫu động mạch, tĩnh mạch: Phình, giả phình, dị dạng mạch máu, rò động-tĩnh mạch, vị trí giải phẫu bất thường, đánh giá được tình trạng thành mạch, các thông tin về mô mềm.

Tuy nhiên chụp CLVT có những hạn chế liên quan đến nhiễm tia xạ, thuốc cản quang, suy tim, suy thận. Đồng thời hạn chế đánh giá tổn thương khi thành động mạch có stent, vôi hóa nặng và đánh giá động mạch nhỏ (động mạch vùng cẳng chân). Ngoài ra, tốc độ dòng chảy đến hạ lưu giảm khi có tình trạng hẹp, tắc phía trên cũng ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán.

Chụp CLVT hiện là một thăm dò được ưu tiên lựa chọn trong chẩn đoán và đánh giá mức độ tổn thương động mạch chi dưới giúp quyết định điều trị tối ưu.

2.2.5. Chụp cộng hưởng từ mạch máu

Chụp mạch cộng hưởng từ cho hình ảnh tổng quan về hệ thống mạch máu, xác định được vị trí, chiều dài và mức độ tổn thương, do cộng hưởng từ thu được hình ảnh tốt của nội mạc mạch máu và lòng mạch. Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ còn cho phép đánh giá tốt tình trạng phần mềm xung quanh. Do vậy, trên lâm sàng, chụp cộng hưởng từ mạch máu có tiêm thuốc đối quang từ gadolinium được chỉ định khi cần đánh giá tổn thương mạch máu kết hợp đánh giá các cấu trúc liên quan và các tổn thương phần mềm xung quanh.

Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ mạch máu có hạn chế là máy cộng hưởng từ phải có từ lực cao (> 1,5 TESLA), giá thành đắt, dễ bị nhiễu ảnh, không chụp được khi có vật liệu kim loại trong người, hạn chế đánh giá khi mảng xơ vữa lớn, thời gian chụp kéo dài.

2.2.6. Chụp mạch máu qua da số hóa xóa nền (DSA)

Chụp mạch máu xâm nhập bằng hệ thống chụp mạch số hoá xoá nền là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh lý mạch máu.

a. Chỉ định

- Để chẩn đoán: DSA giúp chẩn đoán chính xác loại tổn thương, hình thái, vị trí và mức độ tổn thương mạch máu. Chụp DSA thường được chỉ định khi có kế hoạch can thiệp động mạch chi dưới (nếu có thể). Chỉ định chụp DSA đơn thuần là chẩn đoán chỉ khi các phương pháp thăm dò hình ảnh khác không kết luận được hoặc có sự bất tương đồng giữa các kết quả.

- Khi chụp DSA thường kết hợp điều trị ở những bệnh nhân có chỉ định can thiệp bệnh lý động mạch hoặc tĩnh mạch dựa trên lâm sàng và các phương pháp thăm dò hình ảnh không xâm lấn: nong bóng, đặt stent, bít coil, bít dù, đặt lưới lọc...

b. Chống chỉ định tương đối

- Dị ứng với chất cản quang có chứa i-ốt

- Suy thận nặng, suy tim sung huyết và thiếu máu nặng.

- Tình trạng nhiễm khuẩn đang tiến triển, không tiến hành được các thăm dò gây chảy máu

c. Đánh giá tổn thương

- Tổn thương hẹp/tắc động mạch: Đặc điểm của tổn thương trên phim chụp mạch số hóa xóa nền là hình khuyết thuốc cản quang làm giảm khẩu kính đột ngột tại vị trí hẹp hoặc không nhìn thấy hiện hình mạch máu do bị tắc hoàn toàn, có thể quan sát thấy đoạn xa sau tắc nhờ hệ thống tuần hoàn bàng hệ.

- Trong tổn thương hẹp, chênh áp qua chỗ hẹp trên 20 mmHg là một chỉ số đáng tin cậy về tổn thương có ý nghĩa về mặt huyết động.

2.3. Đánh giá mức độ BĐMCD

Việc đánh giá mức độ tổn thương, giai đoạn tổn thương là rất quan trọng giúp thầy thuốc ra quyết định điều trị kịp thời, chính xác, nhất là lựa chọn biện pháp tái thông động mạch và chỉ định cắt cụt chi. Các phân loại, thang điểm được thống nhất sử dụng trong BĐMCD bao gồm Phân loại giai đoạn bệnh theo lâm sàng theo Fontaine và Rutherford; thang điểm phân loại đánh giá nguy cơ cắt cụt chi dưới theo Hệ thống phân loại WIFI và đặc điểm hình thái tổn thương động mạch đùi - khoeo theo TASC được trình bày trong phần phụ lục 1, 2, 3.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Mục tiêu điều trị

Điều trị BĐMCD gồm 3 mục tiêu chính:

- Giảm biến cố tim mạch chính (MACE): giảm tử vong, Nhồi máu cơ tim (NMCT), Tai biến đột quỵ não (TBMN). Các biện pháp điều trị đã được chứng minh hiệu quả bao gồm: thuốc chống huyết khối (thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông), statin, thuốc ức chế men chuyển, kiểm soát đường máu và huyết áp.

- Giảm tỉ lệ cắt cụt chi và các biến cố lớn ở chi (MALE). Các biện pháp điều trị bao gồm: Tái thông mạch máu tối ưu, chăm sóc bàn chân, liệu pháp chống huyết khối.

- Cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh: tập đi bộ, tập phục hồi chức năng, thay đổi lối sống, bỏ thuốc lá, chăm sóc vết loét bàn chân.

3.2. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa

Điều trị nội khoa bảo tồn là phương pháp nền tảng và áp dụng cho mọi bệnh nhân BĐMCD dù có hay không sử dụng các biện pháp tái thông mạch (can thiệp hoặc phẫu thuật). Điều trị nội khoa cơ bản bao gồm theo dõi và điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch dẫn đến biến cố huyết khối xơ vữa động mạch. Nguyên lý cơ bản bao gồm: hoạt động thể chất thường xuyên, giảm cân ở bệnh nhân thừa cân, bỏ hút thuốc (và các hình thái tương tự), thuốc chống kết tập tiểu cầu, cũng như điều trị tối ưu tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và đái tháo đường…

3.2.1. Hút thuốc lá

- Cai thuốc lá (và các hình thái tương tự như thuốc lào, nhai thuốc…) là chỉ định tuyệt đối cho bệnh nhân BĐMCD ở mọi giai đoạn bệnh vì tác hại của thuốc lá với bệnh động mạch ngoại biên đã được nghiên cứu chứng minh rõ cũng như lợi ích bỏ thuốc lá giúp cải thiện tốt tiên lượng và triệu chứng cho người bệnh.

- Hướng dẫn thực hiện chương trình ngưng thuốc cho những người hút thuốc bằng các giám sát y tế, trị liệu nhóm và các biện pháp sử dụng nicotine thay thế nên được xem xét (tham khảo chương trình Phòng chống tác hại thuốc lá).

3.2.2. Điều trị rối loạn lipid máu

- Thuốc nhóm statin được chỉ định cho bệnh nhân BĐMCD, giúp phòng ngừa biến cố tim mạch.

- Bệnh nhân BĐMCD được coi là nguy cơ cao đến rất cao, do vậy cần sử dụng statin có cường độ cao như rosuvastatin (20 - 40 mg); artovastatin (40 - 80 mg) hoặc thuốc phối hợp statin với ezetimide.

- Việc cho statin với nhóm bệnh nhân này bất kể mức xét nghiệm LDL-C cholesterol ban đầu là bao nhiêu và hướng tới đích giảm được LDL-C cholesterol dưới 1.4 mmol/l hoặc ít nhất giảm được một nửa mức ban đầu.

- Kháng thể đơn dòng ức chế PCSK9 có thể cân nhắc cho bệnh nhân BĐMCD đã sử dụng liều statin tối đa có thể dung nạp và ezetimibe mà vẫn chưa đạt LDL mục tiêu

3.2.3. Điều trị đái tháo đường

- Hướng dẫn các bệnh nhân đái tháo đường nên được sàng lọc phát hiện bệnh lý BĐMCD.

- Ngược lại, hướng dẫn mọi bệnh nhân BĐMCD nên được sàng lọc có bị đái tháo đường, tiền đái tháo đường hay không và khởi đầu ngay điều trị hiệu quả nếu được chẩn đoán đái tháo đường.

- Ở bệnh nhân BĐMCD có đái tháo đường type 2, thực hành chế độ ăn uống, tập luyện theo khuyến cáo, các thuốc ức chế thụ thể SGLT2 (như empagliflozin, dapagliflozin) và/hoặc thuốc đồng vận GLP1 (liraglutid) hoặc thuốc ức chế DPP-4 được chỉ định sử dụng đầu tay bên cạnh metformin.

3.2.4. Điều trị tăng huyết áp

- Cần kiểm soát huyết áp tích cực cho bệnh nhân BĐMCD để giảm các biến cố tim mạch.

- Huyết áp mục tiêu: cần đạt huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg; tối ưu từ 120 - 129 mmHg ở bệnh nhân < 65 tuổi và 130 - 139 mm Hg ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi, có hoặc không mắc bệnh tim mạch.

- Trong số các thuốc điều trị THA, thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin được ưu tiên lựa chọn (nếu không có chống chỉ định).

3.3. Thuốc chống huyết khối trong bệnh lý BĐMCD

- Không chỉ định một cách thường quy thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông ở bệnh nhân BĐMCD đơn thuần không có triệu chứng mà không có các chỉ định khác.

- Thuốc chống kết tập tiểu cầu đơn trị liệu (SAPT), thường dùng là aspirin hoặc clopidogrel, được chỉ định dùng dài hạn ngay từ đầu hoặc sau giai đoạn sử dụng kháng huyết khối kép, cho các bệnh nhân:

+ Bệnh nhân sau các biện pháp tái thông động mạch chi dưới và sau giai đoạn dùng kháng huyết khối kép.

+ Bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu nối bằng đoạn mạch nhân tạo dưới cung đùi.

+ Bệnh nhân đái tháo đường cần điều trị SAPT, nên ưu tiên clopidogrel hơn aspirin.

+ Có thể cân nhắc thuốc kháng vitamin K sau phẫu thuật bắc cầu bằng đoạn mạch nhân tạo.

- Liệu pháp 2 thuốc chống kết tập tiểu cầu (kháng tiểu cầu kép - DAPT), nên phối hợp giữa aspirin (75 - 100mg) với clopidogrel (75mg), thời gian kéo dài tối thiểu là 1 tháng ở những bệnh nhân sau can thiệp tái thông động mạch chi dưới hoặc theo chỉ định của những bệnh lý khác (động mạch vành, động mạch não).

- Nên sử dụng phác đồ kết hợp aspirin (85 -100 mg/ngày) với thuốc chống đông rivaroxaban liều thấp (2,5 mg x 2 lần/ngày) sau can thiệp tái thông mạch chi, có thể giúp giảm biến cố tim mạch, biến cố lớn trên chi đặc biệt là giảm tỉ lệ cắt cụt cho người bệnh, nếu nguy cơ chảy máu không cao (không có: tiền sử chảy máu nội sọ/ đột quỵ thiếu máu não, xuất huyết tiêu hóa gần đây hoặc thiếu máu do suy gan, suy thận; bệnh lý tăng nguy cơ chảy máu, tuổi cao) hoặc không có chống chỉ định khác.

- Nên sử dụng phác đồ kết hợp aspirin (85 -100 mg/ngày) với thuốc chống đông rivaroxaban liều thấp (2,5 mg x 2 lần/ngày) cho các bệnh nhân BĐMCD mạn tính có triệu chứng, có các nguy cơ tim mạch cao như suy tim, bệnh lý đa mạch xơ vữa, đái tháo đường, suy thận và/hoặc bệnh nhân BĐMCD sau can thiệp, bệnh nhân nguy cơ cao phải cắt cụt chi (xem thang điểm WIFI), đau khi nghỉ, loét và nguy cơ chảy máu không cao.

- Với bệnh nhân có chỉ định phải uống thuốc chống đông (rung nhĩ, van tim cơ học…):

+ Có thể cân nhắc chỉ dùng thuốc chống đông đường uống đơn độc (thuốc kháng vitamin K hoặc thuốc chống đông đường uống thế hệ mới - NOAC).

+ Sau can thiệp tái thông mạch máu, aspirin hoặc clopidogrel nên được cân nhắc cùng với thuốc chống đông đường uống ít nhất 1 tháng.

+ Bệnh nhân nguy cơ xuất huyết cao, sau can thiệp tái thông mạch máu, nên dùng một loại thuốc chống đông đường uống.

3.4. Điều trị triệu chứng đau cách hồi

3.4.1. Tập vận động

- Tập vận động là biện pháp quan trọng, bắt buộc trong điều trị bệnh nhân BĐMCD. Các bài tập vận động được nhân viên y tế hướng dẫn theo khuyến cáo.

- Tập vận động cần có sự giám sát của nhân viên y tế, người trợ giúp, có thể sử dụng các nền tảng công nghệ hiện nay để giám sát. Khi các biện pháp giám sát là không khả thi và không sẵn có thì vẫn khuyến khích người bệnh tự tập vận động một cách tự giác.

- Khi hoạt động hàng ngày bị giảm sút nghiêm trọng, cần cân nhắc biện pháp tái thông mạch kết hợp với liệu pháp tập vận động.

- Bệnh nhân được hướng dẫn tập luyện ít nhất 30 - 45 phút mỗi ngày, tối thiểu 3 lần/tuần trong khoảng thời gian ít nhất là 12 tuần, sau đó đánh giá lại và tiếp tục vận động thường quy.

3.4.2. Sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng

- Cilostazol: được chỉ định điều trị bệnh nhân BĐMCD có đau cách hồi nhằm cải thiện triệu chứng và làm tăng quãng đường đi được. Chống chỉ định: bệnh nhân suy tim, rối loạn nhịp thất, dị ứng với cilostazol; thận trọng với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao. Liều sử dụng: cilostazol 100mg x 02 viên/ ngày uống trước ăn 30 phút hoặc sau ăn 2 giờ.

- Pentoxifylline (400 mg uống 3 lần/ngày): hiện không còn được sử dụng do hiệu quả lâm sàng không đáng kể và không có lợi ích rõ ràng.

- Các prostaglandin giãn mạch (Iloprost) và các yếu tố làm phát triển mao mạch chưa được chứng minh có hiệu quả trong điều trị đau cách hồi.

3.5. Điều trị tái thông mạch máu

3.5.1. Chỉ định

- Các bệnh nhân giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng hoặc giai đoạn thiếu máu cách hồi nhưng không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu cần được chỉ định tái thông mạch. Có hai kỹ thuật tái thông mạch là can thiệp nội mạch và phẫu thuật làm cầu nối và/hoặc bóc tách nội mạc mạch máu.

- Dựa vào thăm dò chẩn đoán hình ảnh, phân độ tổn thương theo phân loại của đồng thuận liên Đại Tây Dương Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II) (xem phụ lục 2):

+ TASC A: là tổn thương đơn giản, ưu tiên can thiệp nội mạch.

+ TASC B, C: là tổn thương mức độ trung bình, trong đó TASC B ưu tiên hơn can thiệp nội mạch, TASC C nghiêng về phẫu thuật làm cầu nối.

+ TASC D là tổn thương phức tạp, ưu tiên phẫu thuật làm cầu nối.

3.5.2. Chiến lược tái thông mạch trong từng trường hợp cụ thể theo khu vực tổn thương

a. Tổn thương tầng chủ - chậu

- Chiến lược can thiệp nội mạch được ưu tiên chỉ định cho các tổn thương hẹp ngắn (< 5 cm).

- Phẫu thuật bắc cầu nối chủ đùi nên được xem xét trong tắc chủ- chậu cho bệnh nhân phù hợp với phẫu thuật.

- Ở bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp kèm theo, chiến lược can thiệp nội mạch nên được xem xét đầu tiên kể cả các tổn thương dài và/hoặc hai bên.

- Phẫu thuật động mạch chủ nên được xem xét ở những bệnh nhân tắc động mạch chủ lan tới động mạch thận.

- Trong trường hợp tổn thương kéo dài từ động mạch chậu đến động mạch đùi, kết hợp đặt stent động mạch chậu và mổ bóc nội mạc động mạch đùi hoặc làm cầu nối nên được xem xét.

b. Tổn thương tầng đùi - khoeo

- Chiến lược can thiệp nội mạch được chỉ định cho những tổn thương ngắn < 25cm. Có thể lựa chọn đặt stent thì đầu và/hoặc nong bằng bóng phủ thuốc.

- Ở những bệnh nhân không có nguy cơ phẫu thuật cao, phẫu thuật bắc cầu được chỉ định cho những tổn thương động mạch đùi nông dài ≥ 25cm, tĩnh mạch tự thân sẵn có và kì vọng sống > 2 năm. Tĩnh mạch hiển tự thân là lựa chọn cho bắc cầu đùi- khoeo, trong trường hợp không có bất kỳ tĩnh mạch hiển tự thân nào, việc sử dụng cầu nối nhân tạo có thể được xem xét.

- Ở những bệnh nhân không phù hợp cho phẫu thuật, can thiệp nội mạch có thể xem xét ở những tổn thương dài ≥ 25cm.

c. Tổn thương tầng dưới gối

- Phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch hiển nên được chỉ định.

- Can thiệp nội mạch có thể được cân nhắc tùy điều kiện chuyên môn về phía người bệnh và cơ sở y tế. Nong bằng bóng phủ thuốc hoặc stent phủ thuốc cho tầng dưới gối là các biện pháp can thiệp tiến bộ hiện nay.

3.6. Chăm sóc vết loét và vật lý trị liệu

- Phối hợp các chuyên khoa khác: nội tiết chuyển hóa, chấn thương chỉnh hình, phục hồi chức năng...

- Các vết loét nên được giữ khô và chăm sóc bằng các loại gạc mỡ không dính. Nếu có nhiễm trùng, nên sử dụng kháng sinh toàn thân.

- Giữ cho bàn chân luôn sạch, tránh trầy xước hay chấn thương. Giày phải chọn loại có kích cỡ phù hợp và có da mềm để không làm sang chấn và gây thiếu máu bàn chân. Giường nằm nên được thiết kế đặc biệt để phần chân ở thấp hơn mức tim.

- Chỉ định cắt cụt chi:

● Hoại tử nặng chi dưới không thể tái thông mạch.

● Tổn thương chi kèm theo nhiễm khuẩn nặng.

● Tổn thương mạch máu kèm theo tổn thương thần kinh (mất cảm giác, mất vận động gấp, duỗi).

Tải về tài liệu chính .....(xem tiếp)