Giai đoạn hưng cảm

(Tham khảo chính: 2058/QĐ-BYT )

1. ĐỊNH NGHĨA

Theo ICD-10, giai đoạn hưng cảm được biểu hiện bằng những đặc điểm cơ bản phổ biến của khí sắc hưng phấn và sự tăng tốc và tăng lượng của hoạt động cơ thể và tâm thần. Giai đoạn hưng cảm khi đã loại trừ các nguyên nhân thực tổn và do chất được coi là giai đoạn đầu tiên của rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Các yếu tố sinh học

- Các bằng chứng về dịch tễ học và di truyền cho thấy rằng có sự tham gia tích cực của các yếu tố di truyển và tỷ lệ bệnh tương đối không thay đổi theo sự khác nhau của từng cá nhân và nghịch cảnh xã hội.

- Bất thường trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận, các bất thường tuyến giáp

- Mất cân bằng giữa chất dẫn truyền thần kinh/thụ thể (đặc biệt liên quan đến hoạt động của hệ dopamine).

2.2. Các yếu tố môi trường

- Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có biến cố gần đây trong đời sống có tác động tiêu cực và/hoặc nhiều căng thẳng sẽ sự báo khả năng khởi phát và tái phát các giai đoạn rối loạn khí sắc.

- Hầu hết các nghiên cứu đã tìm thấy rằng các biến cố tiêu cực trong đời sống đi trước giai đoạn hưng cảm/hưng cảm nhẹ

2.3. Các hiểu biết từ các nghiên cứu hình ảnh học thần kinh

- Các thiếu hụt về mặt độ tế bào thần kinh và tế bào đệm, mức độ hoạt động của tế bào đệm, cấu trúc và tính toàn vẹn của các tế bào thần kinh, và chất hóa sinh riêng cho vỏ não thùy trán cũng như mối liên hệ chức năng của vùng này với các vùng vỏ não khác.

- Bằng chứng về tăng hoạt động so với mức ban đầu của vùng thể vân bụng và hạnh nhân, mất cân đối và mất điều hòa của vùng đồi thị, tăng hoạt động tương đối của tiểu não.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định:

Một giai đoạn hưng cảm được chẩn đoán khi đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

1. Bệnh nhân có một thời kỳ với khí sắc tăng rõ rệt, trở nên xuồng xã hay dễ cáu gắt một cách bất thường.
2. Trong thời kỳ rối loạn khí sắc bệnh nhân có ít nhất ba trong số các triệu chứng sau:

- Tăng hoạt động hoặc đứng ngồi không yên

- Nói nhiều (tư duy dồn dập)

- Các ý nghĩ thay đổi rất nhanh hoặc tư duy phi tán

- Mất kiềm chế về mặt xã hội có các hành vi không phù hợp với hoàn cảnh

- Giảm nhu cầu ngủ

- Tự cao hoặc có ý tưởng khuyếch đại

- Phân tán hoặc thay đổi liên tục trong các kế hoạch, hoạt động

- Có các hành vi ngông cuồng hoặc liều lĩnh mà bệnh nhân không nhận thấy có các nguy cơ của chúng ví dụ: tiêu pha hoang phí, đầu tư bừa bãi, lái xe liều lĩnh

- Tăng hoạt động tình dục hoặc phô trương tình dục

1. Các rối loạn khí sắc trên phải:

- Tồn tại dai dẳng, thường kéo dài ít nhất một tuần

- Đủ nặng để gây ra suy giảm rõ rệt trong hoạt động nghề nghiệp hoặc các hoạt động xã hội thường ngày hoặc các mối quan hệ với những người khác.

- Cần phải nhập viện để ngăn ngừa sự thiệt hại cho bản thân hay những người khác.

- Không phải do tác động sinh lý trực tiếp của một chất hoặc một bệnh cơ thể.

1. Bệnh nhân có thể có các biểu hiện loạn thần phù hợp khí sắc (hoang tưởng tự cao, hoặc những ảo thanh nó về những quyền lực siêu nhân…) hoặc loạn thần không phù hợp khí sắc (hoang tưởng liên hệ, bị truy hại, hoang tưởng có nội dung tình dục, ảo thanh bình luận…)

Tùy theo mức độ và sự xuất hiện của các triệu chứng chia thành:

- Giai đoạn hưng cảm nhẹ (F30.0)

- Giai đoạn hưng cảm không có triệu chứng loạn thần (F30.1)

- Giai đoạn hưng cảm với các triệu chứng loạn thần (F30.2)

3.2. Chẩn đoán phân biệt

- Rối loạn khí sắc do bệnh cơ thể

- Rối loạn khí sắc gây ra do chất

- Rối loạn khí sắc chu kỳ

- Các rối loạn loạn thần (rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn hoang tưởng)

- Rối loạn nhân cách ái kỉ

- Rối loạn nhân cách chống đối xã hội

3.3. Cận lâm sàng

3.3.1. Các xét nghiệm thường quy

- Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hóa

- Xét nghiệm hocmon tuyến giáp

- Xét nghiệm nước tiểu: tìm ma túy

- Xét nghiệm vi sinh: viêm gan B, C; HIV…

3.3.2. Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng

- XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm doppler xuyên sọ, siêu âm tuyến giáp

- Điện não đồ, điện tim đồ, lưu huyết não, đo đa ký giấc ngủ, CT scanner sọ não, MRI sọ não…..

3.3.3. Các trắc nghiệm tâm lý

- Thang đánh giá hưng cảm Young

- Thang đánh giá nhân cách (MMPI), bảng kiểm kê nhân cách hướng nội hướng ngoại (EPI)

- Thang đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI)

3.3.4. Các xét nghiệm theo dõi điều trị

- Đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa do thuốc: glucose máu, mỡ máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol) 3 tháng/lần

- Theo dõi tác dụng hạ bạch cầu: công thức máu 1 tháng/lần

- Theo dõi chức năng gan, thận, điện tim đồ 3 tháng/lần.

- Xét nghiệm gen HLA-B*1502 để tìm người có nguy cơ cao dị ứng thuốc trước khi dùng các thuốc chống động kinh (đặc biệt Carbamazepin).

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

- Chỉ định nhập viện sớm với các giai đoạn rối loạn khí sắc mức độ nặng. Nếu rối loạn khí sắc ở mức độ nhẹ có thể điều trị ngoại trú

- Cần phát hiện sớm các biểu hiện rối loạn khí sắc để kịp thời điều trị ngay từ lúc cường độ các rối loạn còn nhẹ

- Xác định rõ mức độ của rối loạn khí sắc về cấu trúc lâm sàng, sự có mặt của các triệu chứng loạn thần ở giai đoạn hiện tại

- Chỉ định sớm các biện pháp điều trị. Thuốc an thần kinh với các trạng thái hưng cảm và các thuốc chỉnh khí sắc. Chọn lựa nhóm thuốc, loại thuốc và liều lượng phù hợp với các trạng thái bệnh của từng người bệnh.

- Kết hợp thích hợp thuốc an thần khi cần thiết

- Điều trị dự phòng tái phát sau mỗi giai đoạn cấp và chú ý tái phục hồi chức năng tâm lý xã hội

4.2. Sơ đồ/phác đồ điều trị

4.2.1. Liệu pháp hóa dược:

Lựa chọn thuốc và liều điều trị tùy thuộc từng cá thể.

Điều trị giai đoạn cấp

Các thuốc chỉnh khí sắc: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau

+ Divalproex: 750mg/ngày – 60mg/kg/ngày

+ Valproat: 500 - 1500mg/ngày

+ Carbamazepin: 200 - 1600mg/ngày

+ Oxcarbazepin: 600 - 2400mg/ngày

+ Lamotrigin: 100 - 400mg/ngày

+ Topiramat: 50 – 400mg/ngày

+ Gabapentin: 300 – 1800mg/ngày

Các thuốc chống loạn thần: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:

Thuốc chống loạn thần điển hình

+ Haloperidol: 5 - 30 mg/ngày

+ Chlorpromazin: 25 - 500mg/ngày

+ Levopromazin: 25 - 500mg/ngày

Thuốc chống loạn thần không điển hình

+ Risperidon: 1 - 10 mg/ngày

+ Olanzapin: 5 - 30mg/ngày

+ Quetiapin: 50 - 800mg/ngày

+ Clozapin: 25 - 900mg/ngày,

+ Aripiprazol: 5 - 30mg/ngày

Các thuốc thuộc nhóm benzodiazepin: có thể lựa chọn một trong số các thuốc sau:

+ Diazepam: 5 - 30mg/ngày

+ Lorazepam: 1 - 4mg/ngày

+ Clonzepam: 1 - 8mg/ngày

+ Bromazepam: 3 - 6mg/ngày

Đa trị liệu: trong trường hợp hưng cảm ở mức độ nặng hoặc có biểu hiện loạn thần. Có thể phổi hợp nhóm thuốc chống co giật (valproat, carbamazepin…) với các thuốc chống loạn thần.

Điều trị duy trì

Lựa chọn các thuốc đã có tác dụng trong giai đoạn cấp

+ Valproat: 200 - 500mg/ngày

+ Carbamazepin: 200 - 400mg/ngày

+ Risperidon: 2 mg/ngày

+ Olanzapin: 10 mg/ngày

+ Quetiapin: 100 mg/ngày

Các nhóm thuốc khác: thuốc tăng cường tuần hoàn não, dinh dưỡng tế bào thần kinh (piracetam, citicholin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat, cinnarizin…), beta blocker, vitamin và yếu tố vi lượng, zopiclon (phamzopic, drexler…), eszopiclon...

4.2.2. Sốc điện

Sốc điện (ECT): có thể sử dụng trong các trường hợp hưng cảm kích động dữ dội hoặc không đáp ứng với thuốc.

4.2.3. Các can thiệp tâm lý xã hội

- Liệu pháp nhận thức - hành vi (CBT)

- Liệu pháp gia đình

- Liệu pháp xã hội

- Giáo dục sức khỏe tâm thần

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Giai đoạn hưng cảm có tỉ lệ tái phát cao. Các phục hồi về chức năng xảy ra chậm hơn sự hồi phục triệu chứng và hội chứng.

Giai đoạn hưng cảm để lại nhiều biến chứng từ các hành vi nhiều nguy cơ, các bệnh cơ thể đi kèm.

6. PHÒNG BỆNH

Việc can thiệp sớm có vai trò quan trọng trong việc phục hồi chức năng xã hội nghề nghiệp, cũng như giảm gánh nặng do bệnh tật gây ra. Đồng thời việc can thiệp sớm có khả năng thay đổi tiến trình của bệnh lý nền.

Phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát để có biện pháp can thiệp kịp thời.

Việc tuân thủ điều trị giúp giảm sự tái diễn bệnh, giảm tỉ lệ nhập viện cũng như làm giảm mức độ nặng của các giai đoạn rối loạn khí sắc.