|
|||||||||
SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC THUỐC KHÁNG VIRUS VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN CƠ HỘI Ở NGƯỜI BỆNH BỊ HIV/AIDS(Tham khảo chính: Dược thư quốc gia Việt Nam-2006 ) |
|
|
Sử dụng thuốc kháng retrovirus Các thuốc hàng đầu điều trị retrovirus là các thuốc loại tương tự nucleosid. Hiện nay, người ta chưa biết lúc nào là lúc tốt nhất để bắt đầu điều trị bằng các thuốc kháng retrovirus. Tuy nhiên, với người mang thai việc dùng thuốc thích hợp có thể ngăn chặn truyền bệnh từ mẹ sang con. Người ta đã thấy nhờ điều trị bằng thuốc kháng retrovirus có thể kéo dài cuộc sống của người bệnh có lượng tế bào CD4 dưới 500 tế bào/mm3 hoặc có số lượng virus lớn hơn 10.000 virus/ml. Cũng nên điều trị bằng thuốc kháng retrovirus đối với những người nhiễm HIV có số lượng virus trên 30.000/ml huyết tương mà không cần xét đến số lượng tế bào CD4 vì số lượng virus là một chỉ báo độc lập để tiên lượng tiến triển của bệnh. Số lượng virus càng nhiều làm cho số lượng tế bào CD4 giảm càng nhanh. Cần bắt đầu điều trị nhằm mục đích làm giảm số lượng virus tới mức không phát hiện được. Điều trị chuẩn hiện nay gồm hai thuốc kháng retrovirus, loại tương tự nucleosid, kết hợp với một thuốc ức chế protease. Cần kết hợp ít nhất hai thuốc tương tự nucleosid nhằm ngăn ngừa sự phát triển nhanh chóng của các virus kháng thuốc. Để có hiệu quả lâu bền, điều trị một cách linh hoạt là điều quyết định. Nếu người bệnh không đáp ứng với điều trị (lượng virus tăng lên 3 lần hoặc số lượng CD4 giảm hoặc bệnh chuyển sang AIDS) thì phải chuyển sang kết hợp các thuốc nucleosid kháng retrovirus khác. Cần phải lựa chọn kết hợp mới sao cho nguy cơ kháng chéo với điều trị trước đây là tối thiểu. Trong trường hợp này, giống như nguyên tắc điều trị lao, không được dùng chỉ một thứ thuốc vì virus sẽ nhanh chóng kháng lại thuốc kháng virus. Nếu điều trị không có hiệu quả và cần phải thêm một thuốc mới thì nguyên tắc cũng là không thêm chỉ một thứ thuốc mà là bổ sung kết hợp hai thứ thuốc mới. Cần xem xét nguy cơ do tương tác thuốc khi điều trị bằng các thuốc kháng retrovirus. Xem từng thuốc trong các chuyên luận thuốc. Thuốc nucleosid ức chế enzym sao chép ngược và các tên viết tắt: Zidovudin (AZT) Didanosin (ddI) Zalcitabin (ddC) Lamivudin (3TC) Stavudin (d4T) Thuốc ức chế enzym sao chép ngược không phải nucleosid: Nevirapin Delaviridin Thuốc ức chế protease: Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Các chống chỉ định quan trọng: Zidovudin: Thiếu máu và giảm bạch cầu trung tính là các biến chứng tiềm tàng; do đó cần phải xem xét thận trọng khi dùng cho người bệnh mà khả năng tăng hoạt động của tủy xương bị hạn chế. Didanosin: Không dùng cho người bệnh có tiền sử viêm tụy hay người đã mắc bệnh thần kinh. Zalcitabin: Không nên dùng cho người bị bệnh thần kinh ngoại biên từ trước. Lamivudin: Xem chuyên luận. Stavudin: Cần coi các bệnh về thần kinh là chống chỉ định tương đối giống như đối với zalcitabin. Navirapin: Xem chuyên luận. Delaviridin: Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất là nổi mẩn, nhiễm độc gan, nhức đầu, buồn nôn và mệt mỏi. Ngoài ra còn có tăng lipid huyết, rối loạn phân bố mỡ, không dung nạp glucose. Do đó, cần đánh giá cẩn thận các yếu tố đó trước và trong khi dùng thuốc ở các người bệnh bị rối loạn các thông số trên. Saquinavir: Tương tự như delaviridin và xem thêm ở chuyên luận về thuốc này. Ritonavir: Tương tự như delaviridin và xem thêm chuyên luận về thuốc này. Indinavir: Tác dụng không mong muốn hay gặp nhất là sỏi thận bao gồm cả đau, kèm theo hoặc không kèm theo đái ra máu. Cần dặn người bệnh uống nhiều nước, ít nhất 2 lít mỗi ngày để giảm thiểu nguy cơ này. Không dùng thuốc này để điều trị cho người bệnh bị suy giảm chức năng thận và bị suy tim do không điều chỉnh được lượng nước phải uống gắng sức. Nelfinavir: Xem chuyên luận về thuốc này.
Hiện nay, chúng ta chưa có điều kiện để đo nồng độ virus trong huyết thanh, do đó mọi quyết định điều trị dựa vào các biểu hiện lâm sàng và số lượng tế bào CD4 trong máu. Bệnh viện (cơ sở điều trị) thực hiện điều trị người bệnh nhiễm HIV/AIDS theo hướng dẫn, đồng thời phối hợp với các cơ quan liên quan để tổ chức theo dõi và quản lý tốt người bệnh nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng. Phương hướng điều trị: Điều trị kháng retrovirus (kháng HIV). Điều trị chống nhiễm khuẩn cơ hội. Chăm sóc, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng.
Các nhóm thuốc điều trị kháng retrovirus hiện nay bao gồm: Nhóm nucleosid ức chế các enzym sao chép ngược (nucleoside reverse transcriptase inhibitors - NRTIs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Zidovudin (ZDV, AZT), Didanosin (ddI), Lamivudin (3TC), Zalcitabin (ddC), Stavudin (Zerit, d4T)... Nhóm không phải nucleosid ức chế các enzym sao chép ngược (nonnucleoside reverse transcriptase inhi- Nhóm ức chế protease (protease inhibitors - PIs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Indinavir (Crixivan), Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir...
Việc điều trị được tiến hành khi: Nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng, bao gồm: Nhiễm nấm Candida tái phát ở niêm mạc, bạch sản dạng lông ở lưỡi, sốt kéo dài trên 1 tháng, tiêu chảy kéo dài, gầy sút cân.v.v... Nhiễm HIV không có triệu chứng lâm sàng nhưng số lượng tế bào CD4 < 500/ mm3 máu. Nhiễm HIV không có triệu chứng lâm sàng và số lượng tế bào CD4 > 500 mm3 máu. Nếu có điều kiện đo được nồng độ virus HIV trong máu thì tiến hành điều trị đối với: Người bệnh có 30.000 - 50.000 RNA sao chép/mm3 (bDNA) hoặc người bệnh có CD4 giảm nhanh mặc dù chỉ có 5.000 - 10.000 RNA sao chép/ mm3 (bDNA).
Kết hợp dùng 2 loại thuốc Dùng cho những người nhiễm HIV có các biểu hiện lâm sàng, những người mà số lượng tế bào CD4 từ 200 - 499 tế bào/mm3; lượng RNA từ 5.000 - 10.000 sao chép/ mm3 (bDNA), dùng một trong những cách kết hợp sau: Zidovudin + Lamivudin Zidovudin 600 mg/ ngày, chia 3 lần uống (cách 6 giờ uống một lần). Lamivudin 300 mg/ ngày, chia 2 lần uống. Hiện nay thuốc kết hợp 2 loại này là Combivir (1 viên gồm có lamivudin 150 mg và zidovudin 300 mg; ngày uống 2 viên). Didanosin + Stavudin Didanosin 250 mg/ ngày, chia 2 lần uống 1/2 giờ trước khi ăn. Stavudin 80 mg/ ngày, chia 2 lần. Zidovudin + Didanosin Zidovudin 600 mg/ngày, chia 3 lần uống. Didanosin 250 mg/ngày, chia 2 lần uống 1/2 giờ trước khi ăn. Kết hợp 3 loại thuốcáp dụng cho những người nhiễm HIV mà có các bệnh chỉ điểm (lâm sàng loại C theo phân loại của CDC) hoặc tế bào CD4 dưới 200 tế bào/mm3 hoặc RNA của HIV trên 10.000 sao chép/ mm3. Có thể áp dụng một trong những cách kết hợp sau: Combivir + Indinavir Combivir ngày uống 2 viên Indinavir 2400 mg/ ngày, chia 3 lần, 8 giờ uống một lần; uống 1 giờ trước khi ăn hoặc 2 giờ sau khi ăn; uống nhiều nước. Zidovudin + Didanosin + Indinavir Zidovudin 600 mg/ ngày Didanosin 250 mg/ ngày Indinavir 2400 mg/ ngày Zidovudin +Zalcitabin + Indinavir Zidovudin 600 mg/ ngày Zalcitabin viên 0,75 mg, ngày uống 3 viên cách nhau 8 giờ, tránh dùng cùng với thuốc kháng acid hoặc thuốc có albumin. Indinavir 2400 mg/ngày. Stavudin + Lamivudin + Indinavir Stavudin + Didanosin + Indinavir Ghi chú: Liều dùng các thuốc ức chế protease: Indinavir: 2400 mg/ngày, saquinavir: 800 mg/ngày, chia 3 lần uống trong ngày; ritonavir: 1200 mg/ngày, chia 2 lần uống trong ngày.
Trong khi điều trị không dùng kết hợp các thuốc như: Zidovudin + Stavudin Didanosin + Zalcitabin Stavudin + Zalcitabin Zalcitabin + Lamivudin Kết hợp thuốc theo các công thức trên sẽ làm tăng độc tính của thuốc. Tương tác giữa thuốc chống retrovirus và thuốc điều trị nhiễm khuẩn cơ hội. Zidovudin Tăng độc tính khi dùng chung với co-trimoxazol, acyclovir, ganciclovir, interferon alpha, fluconazol, amphotericin B, flucytosin, vincristin, probenecid. Nếu cần thiết kết hợp với các thuốc trên thì phải theo dõi chức năng thận, công thức máu, và nếu cần thì giảm liều thuốc. Những thuốc làm giảm nồng độ zidovudin là rifampin, trimethoprim, ribavirin, indomethacin. Didanosin Làm giảm hấp thụ của ketoconazol, itraconazol, dapson, tetracyclin, fluoroquinolon, do đó nên dùng didanosin 6 giờ trước hoặc 2 giờ sau khi dùng các thuốc trên. Khi dùng với các thuốc lợi tiểu thiazid, furosemid, với các thuốc azathioprin, methyldopa, pentamidin, oestrogen, sẽ tăng nguy cơ viêm tụy. Khi dùng với các thuốc dapson, ethambutol, ethionamid, INH, metronidazol, nitrofurantoin, vincristin, zalcitabin có thể tăng nguy cơ bệnh lý thần kinh ngoại biên. Không dùng didanosin khi đang điều trị rifampicin. Zalcitabin Dùng với các thuốc dapson, ethambutol, INH, metronidazol, nitrofurantoin, vincristin, phenytoin có thể tăng độc tính gây bệnh lý thần kinh ngoại biên. Dùng với các thuốc pentamidin, rượu, didanosin, có thể làm tăng nguy cơ viêm tụy. Lamivudin Tăng tác dụng lamivudin khi dùng co- trimoxazol Indinavir Các thuốc rifampicin làm giảm nồng độ indinavir, nên không dùng kết hợp. Thuốc ketoconazol làm tăng tác dụng indinavir, do đó khi dùng kết hợp phải giảm liều indinavir (600 mg/ lần, 3 lần, cách 8 giờ một lần). Ritonavir Chống chỉ định dùng cùng với các thuốc giảm đau: mephidin, piroxicam (Feldene), propoxyphen (Darvon); thuốc an thần clozapin; các thuốc chống loạn nhịp như: quinidin, amiodaron, encainid; các thuốc chống trầm cảm như bupropion; các thuốc an thần như diazepam, clorazepat, midazolam (Versed) trizolam (Halcion); thuốc chống Mycobacterium như rifabutin. Saquinavir Các thuốc kết hợp sẽ làm giảm nồng độ saquinavir như rifampin, rifabutin, phenobarbital, dexamethason, carbamazepin, phenytoin. Các thuốc làm tăng nồng độ saquinavir như fluconazol (tăng mức saquinavir tới 150%), itraconazol, ritonavir, indinavir.
Khi dùng thuốc kháng virus, cần phải chú ý đến phản ứng có hại của thuốc và khi có phản ứng này cần phải thay thế bằng thuốc khác hoặc tạm thời ngừng thuốc Phản ứng độc hại của zidovudin (azidothymidin) Phổ biến : Hạ bạch cầu, thiếu máu, nôn, mệt mỏi, mất ngủ, tăng sắc tố da. ít phổ biến: Bệnh về cơ ( yếu cơ, teo cơ), bệnh lý về thần kinh ngoại biên, loét thực quản, sốt, co giật. Khi điều trị bằng zidovudin cần phải xét nghiệm công thức máu một tháng 1 lần. Nếu bạch cầu hạt hạ dưới 1000/mm3 thì phải ngừng thuốc cho đến khi số lượng bạch cầu trở lại bình thường thì tiếp tục dùng thuốc. Hạ bạch cầu hạt trung tính do zidovudin ức chế tủy xương, làm giảm tế bào tủy xương. Nếu thiếu máu, giảm hemoglobin dưới 8 g/100 ml thì ngừng điều trị zidovudin. Hàng tuần theo dõi số lượng hemoglobin trong máu, khi nào hemoglobin trở về bình thường thì tiếp tục điều trị bằng zidovudin. Nếu xuất hiện bệnh về cơ, teo cơ, yếu cơ làm đi lại khó khăn thì tạm thời ngừng thuốc hoặc thay bằng thuốc khác. Nếu nôn nặng thì tạm thời ngừng thuốc cho đến khi hết nôn, sau đó dùng thuốc lại hoặc thay bằng thuốc khác. Phản ứng độc hại của didanosin Phổ biến: Tiêu chảy, tăng amylase, bồn chồn, nhức đầu, mất ngủ. ít phổ biến: Viêm tụy, nôn, tăng transaminase máu, giảm bạch cầu hạt, thiếu máu, phát ban. Viêm tụy: Khi dùng thuốc didanosin mà thấy đau bụng, nôn, thì cần phải xét nghiệm amylase huyết thanh, nếu amylase tăng cao thì tạm thời ngừng thuốc hoặc thay bằng thuốc khác. Bệnh lý thần kinh ngoại biên như đau, tê bì ở chân, mất phản xạ, nếu nặng có thể tổn thương vận động. Khi có dấu hiệu tê bì, đau thì tạm thời ngừng thuốc hoặc thay bằng thuốc khác. Nếu dùng kéo dài có thể làm tăng acid uric máu, do đó cần xét nghiệm acid uric. Phản ứng độc hại của zalcitabinPhổ biến: Bệnh lý thần kinh ngoại biên, viêm miệng, phát ban, thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính, mệt mỏi, nhức đầu, viêm tụy. ít phổ biến: Nôn, tiêu chảy, tăng transaminase máu. Phản ứng độc hại của lamivudinNhức đầu, mệt mỏi, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, bệnh lý thần kinh ngoại biên, bạch cầu trung tính hạ, transaminase tăng, viêm tụy. Phản ứng độc hại của stavudinBệnh lý thần kinh ngoại biên khi điều trị kéo dài, thiếu máu, bạch cầu giảm, viêm tụy, nhức đầu, transaminase tăng. Phản ứng độc hại của indinavirPhổ biến: Tăng bilirubin gián tiếp, sỏi thận, đái ra máu (do đó hàng ngày khi uống thuốc cần uống nhiều nước). ít phổ biến: Tăng transaminase, nhức đầu, buồn nôn, mệt mỏi, mất ngủ, ù tai, nhìn mờ, tiêu chảy, phát ban, hạ tiểu cầu. Phản ứng độc hại của saquinavirĐau bụng, tiêu chảy, nhức đầu, vàng da, transaminase tăng, phát ban, đôi khi co giật hoặc lú lẫn. Phản ứng độc hại của ritonavirNôn, tiêu chảy, nhức đầu, chóng mặt, dãn mạch, viêm họng, tăng transaminase, tăng cholesterol máu, tăng triglycerid. II.Điều trị nhiễm khuẩn cơ hội: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|