8.1 Nghiên cứu Thuần tập Mở và Kiểm duyệt (Open Cohort Studies and Censoring)

Từ thuần tập đóng đến thuần tập mở: Các Chương 3-7 trình bày phương pháp phân tích dữ liệu từ nghiên cứu thuần tập đóng (closed cohort), nơi mọi đối tượng có cùng thời gian tối đa và không ai mất dấu. Các giả định này quá hạn chế. Chương này giới thiệu phương pháp tổng quát hơn: phân tích sống còn (survival analysis).

Định nghĩa thuần tập mở: Nghiên cứu thuần tập thường có một điểm kết thúc (endpoint) cụ thể. Trong quá trình theo dõi, đối tượng hoặc gặp sự kiện (vd: mắc bệnh, tử vong) hoặc không. Nếu sự kiện xảy ra, theo dõi chấm dứt; thời gian theo dõi là từ lúc bắt đầu đến khi sự kiện xảy ra. Nếu sự kiện không xảy ra, theo dõi tiếp tục đến khi mất dấu hoặc hết thời gian nghiên cứu. Thuần tập mở là nghiên cứu nơi các đối tượng có thời gian quan sát tối đa khác nhau.

Vào nhóm theo đợt (Staggered entry): Xét nghiên cứu trong khoảng [λ₀, λ₁]. Đối tượng được tuyển liên tục trong [λ₀, λ*]; theo dõi bắt đầu ngay sau tuyển. Người tuyển tại λ₀ có thời gian tối đa λ₁-λ₀; người tuyển tại λ* có thời gian tối đa λ₁-λ*. Kết quả: các đối tượng có thời gian tối đa khác nhau, tạo ra dữ liệu dạng thời gian-người (person-time).

Quy ước thuật ngữ: Trong tài liệu sống còn, điểm kết thúc gọi là "tử vong" (death), thời gian theo dõi gọi là "thời gian sống còn" (survival time), bất kể nghiên cứu có phải về tử vong hay không. Ký hiệu t là thời gian sống còn; δ = 1 nếu chết, δ = 0 nếu sống (kiểm duyệt/censored). Khi δ = 0, t gọi là thời gian sống còn bị kiểm duyệt. Dữ liệu mỗi đối tượng là (t, δ).

Minh họa (Hình 8.1): Sáu đối tượng, thời gian tối đa 10 năm. Hình 8.1(a): trục hoành là thời gian lịch (calendar time). Đối tượng 1: vào đầu, theo dõi 10 năm, sống. Đối tượng 2: vào đầu, chết sau 3 năm. Đối tượng 6: vào năm 1, theo dõi 5 năm, sống. Khi có thể giả định tuyển chọn và kết cục độc lập với thời gian lịch, có thể "thu gọn" theo chiều thời gian lịch thành Hình 8.1(b) - tất cả đường theo dõi cùng điểm bắt đầu, trục hoành là thời gian sống còn.

Đa điểm kết thúc: Cùng một bệnh nhân có thể có nhiều quan sát. Ví dụ bệnh động mạch vành: (2.5, 1) cho nhồi máu cơ tim không tử vong, (4.0, 1) cho tái thông mạch, (6.0, 0) cho nhồi máu cơ tim tử vong. Mỗi lựa chọn điểm kết thúc cho một định nghĩa khác về thời gian sống còn.

Kiểm duyệt không có thông tin (Uninformative censoring): Mọi đối tượng không gặp sự kiện đều bị "kiểm duyệt", nhưng lý do kiểm duyệt khác nhau. Nếu đối tượng bị kiểm duyệt vì lý do ngẫu nhiên (ví dụ: bị sét đánh chết), nguy cơ tử vong do bệnh quan tâm không khác thành viên khác. Đây là kiểm duyệt không có thông tin: các cá nhân bị kiểm duyệt là mẫu ngẫu nhiên của thuần tập còn sống.

Kiểm duyệt có thông tin (Informative censoring): Nếu đối tượng chuyển đi vì bệnh thuyên giảm, nguy cơ tử vong thấp hơn trung bình. Đây là kiểm duyệt có thông tin: mẫu không ngẫu nhiên, gây sai lệch ước lượng (overestimation). Trong nghiên cứu so sánh, nếu kiểm duyệt có thông tin xảy ra ở cả hai nhóm, sai lệch có thể triệt tiêu nhau trong thước đo tương đối - vì vậy kiểm duyệt có thông tin thường đáng lo hơn khi phân tích tuyệt đối.

Xử lý thực tế: Mọi lý do rời khỏi thuần tập ngoài điểm kết thúc đều dẫn đến quan sát bị kiểm duyệt. Phân tích được tiến hành như thể điểm kết thúc là sự kiện duy nhất. Điều này có lợi: so sánh giữa các thuần tập không bị che lấp bởi yếu tố kiểm duyệt. Các phương pháp trong sách này đều giả định kiểm duyệt không có thông tin. Khi nghi ngờ kiểm duyệt có thông tin, cần lập luận định tính dựa trên kiến thức về cơ chế kiểm duyệt để đánh giá sai lệch.

(Nguồn: Newman SC. Biostatistical Methods in Epidemiology. Wiley, 2001. Chương 8, tr.159-163.)