Đây là bản dịch thuật ngữ y khoa của bệnh án sang tiếng Việt, được trình bày rõ ràng và chuẩn xác theo form kết quả chẩn đoán hình ảnh tại Việt Nam:

BÁO CÁO KẾT QUẢ - TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ĐỈNH PHỔI

Thông tin bệnh nhân: Ẩn danh

Tư thế chụp: AP (Trước - Sau)

Độ xuyên thấu (Tia): Đạt yêu cầu - Thấy mờ các thân đốt sống phía sau tim

Độ hít vào: Hạn chế - Thấy được 5 cung sườn trước

Độ xoay: Không xoay

ĐƯỜNG THỞ (AIRWAY)

Khí quản hơi lệch sang phải.

HÔ HẤP (BREATHING)

Có một đường mờ kín đáo ở vùng đỉnh phổi phải, vùng ngoài đường này không thấy nhu mô phổi (vô mạch), phù hợp với tràn khí màng phổi lượng ít.

Trường phổi hai bên sáng. Phổi trái không bị tăng ứ khí.

Khoang màng phổi bên trái sáng/bình thường.

Hệ mạch máu phổi bình thường.

Không có liềm hơi dưới hoành (không có tràn khí màng bụng).

Bóng tim không to, tuy nhiên kích thước tim không thể đánh giá chính xác trên phim chụp tư thế Trước - Sau (AP).

Các bờ tim rõ nét.

Quai động mạch chủ ngực hơi phồng/bung rộng (unfolding).

Trung thất ở vị trí trung tâm, không bị giãn rộng, bờ rõ.

Kích thước, hình dạng và vị trí hai rốn phổi bình thường.

CƠ HOÀNH & CÁC VÙNG KHÁC (DIAPHRAGM + DELICATES)

Hình dạng và vị trí các cơ hoành bình thường.

• Đỉnh phổi: Tràn khí màng phổi lượng ít ở đỉnh phổi phải. Đỉnh phổi trái bình thường.

• Rốn phổi: Bình thường.

• Vùng sau tim: Bình thường.

• Góc sườn hoành: Bình thường.

• Vùng dưới hoành: Bình thường.

Các dấu hiệu ghi nhận:

• Lệch khí quản.

• Quai động mạch chủ ngực phồng/bung rộng.

• Phổi trái sáng.

• Bờ tim trái rõ.

• Cơ hoành phải bình thường.

• Cơ hoành trái bình thường.

• Có gai xương cột sống ngực.

KẾT LUẬN, CẬN LÂM SÀNG & HƯỚNG XỬ TRÍ

Phim X-quang này cho thấy tình trạng tràn khí màng phổi lượng ít ở đỉnh phổi phải. Không có dấu hiệu đè lệch trung thất hoặc làm dẹt cơ hoành phải (dấu hiệu gợi ý tràn khí màng phổi áp lực) — tình trạng lệch khí quản có thể liên quan đến việc phồng quai động mạch chủ ngực. Không thấy hình ảnh gãy xương sườn.

Hướng xử trí đối với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát lượng ít có triệu chứng bao gồm: Nhập viện để hỗ trợ thở oxy, giảm đau và theo dõi. Thường không cần can thiệp thủ thuật xâm lấn (như chọc hút/dẫn lưu). Bệnh nhân có thể được xuất viện sớm nếu độ bão hòa oxy (SpO2) cải thiện. Bệnh nhân cần được chụp lại X-quang ngực kiểm tra để đảm bảo tràn khí đã tiêu hết.