Rung nhĩ

(Tham khảo chính: 7- Rối loạn trên thất)

Rung nhĩ là nhịp tim nhanh bất thường được đặc trưng bởi hoạt động nhĩ không đều và hỗn loạn với tốc độ khoảng 450 đến 600 nhịp mỗi phút. Đây là rối loạn nhịp phổ biến nhất, và xảy ra với tần suất tăng dần theo tuổi. Nó liên quan đến các nguyên nhân gây ra sự giãn nở của tâm nhĩ trái hoặc phải.

Có bốn loại rung nhĩ:

• Paroxysmal: ngắn, tái phát và tự chấm dứt (thường trong vòng 48 giờ, nhưng có thể tiếp tục đến bảy ngày)

• Persistent: kéo dài hơn bảy ngày. Nó không tự chấm dứt, nhưng có thể được điều chỉnh về nhịp xoang

• Longstanding / persistent: thời gian rung nhĩ liên tục lớn hơn một năm

• Permanent: rung nhĩ đã được chẩn đoán xác định và các nỗ lực để đưa về nhịp xoang là không thể. Nếu đã có một chiến lược điều trị kiểm soát rung nhĩ được thông qua, rối loạn nhịp tim sẽ được phân loại lại thành dạng

Các tác nhân gây rung nhĩ được cho là xuất phát từ các tĩnh mạch phổi. Trong rung nhĩ, nút AV bị phá bằng sóng khử cực với tốc độ khoảng 450 đến 600 nhịp mỗi phút. Nút nhĩ thất thường không thể dẫn sóng khử cực từ tâm nhĩ đến tâm thất với tần số cao như vậy, cô chế này được lý giải bởi một số sóng khử cực của nhĩ sẽ bị block tại nút nhĩ thất. Điều này có nghĩa là tâm thất được bảo vệ bởi nút AV và sẽ chỉ bị khử cực và cho dẫn truyền qua nút ở một tần số khử cực tối đa nhất định. Tần số nhanh nhất mà nút AV có thể dẫn xung đến tâm thất phụ thuộc vào thời gian trơ của nút AV và tần số này giảm dần theo tuổi.

ECG trong rung nhĩ

Trong rung nhĩ, không xác định được sóng P rõ ràng trên ECG. Đường đẳng điện (đường cơ sở ở giữa các phức bộ QRS) cho thấy hoạt động nhĩ không đều, và dao động. Những dao động biên độ thấp này được gọi là sóng rung nhĩ hoặc sóng F. Biên độ của các sóng này thay đổi, và có thể thấy rõ ở chuyển đạo V1. Trong tình huống này, có thể bị nhầm lẫn với cuồng nhĩ. Sóng F được gây ra bởi sự kích thích nhĩ nhanh liên tục.

Trong rung nhĩ, khoảng RR (khoảng giữa đỉnh của một phức bộ QRS đến đỉnh tiếp theo) thường thay đổi. Đây được xem là một nhịp thất không đều. Sự bất thường này là do việc truyền các xung động từ nhĩ qua nút AV gián đoạn và thất thường. Thỉnh thoảng rung nhĩ sẽ được kết hợp với nhịp đều đặn, ví dụ ở bệnh nhân có block nhánh hoàn toàn. 

Bệnh nhân bị rung nhĩ có thể có nhịp tim trên 200 nhịp mỗi phút. Tốc độ sẽ chậm hơn nếu được điều trị bằng thuốc chặn AV như thuốc chẹn beta adrenergic hoặc digoxin.

Các phức bộ QRS thường hẹp với hình thái bình thường. Điều này chỉ ra rằng nguồn gốc của rối loạn nhịp tim nằm trên nút AV.

Tóm tắt

Nếu ECG không có sóng P rõ ràng với phức bộ QRS không đều thì gần như xác định rung nhĩ

Một số dạng rung nhĩ có các sóng rõ ràng nổi bật ở chuyển đạo V1 ở một số bệnh nhân; có thể bị nhầm lẫn với sự cuồng nhĩ

Nguyên nhân

Rung nhĩ có thể liên quan đến bất kỳ bệnh lý tim mạch nào nhưng thường gặp nhất là tăng huyết áp kéo dài, bệnh van tim và suy tim. Sự thay đổi sinh lý bệnh phổ biến là sự gia tăng kích thước tâm nhĩ trái hoặc phải. Sự giãn nở kích thước tâm nhĩ được xem như liên quan đến rung nhĩ.

Các nguyên nhân không do tim của rung nhĩ bao gồm nhiễm trùng cấp tính, cường giáp, bất thường điện giải, viêm phổi, thuyên tắc phổi, nghiện rượu và các thuốc kích thích khác như amphetamine hoặc cocaine.  Rung nhĩ cũng có thể là vô căn mà không xác định được nguyên nhân và liên quan yếu tố gia đình gia đình.

Ý nghĩa lâm sàng

Bệnh nhân bị rung nhĩ thường khai họ có đánh trống ngực, nhưng cũng có thể xuất hiện với đau ngực, khó thở, đau đầu nhẹ, ngất hoặc mệt mỏi. Họ cũng có thể có yếu tố nguy cơ của một bệnh lý tim mạch, hoặc xuất hiện sau một biến chứng của rối loạn nhịp tim có liên quan đến thuyên tắc hệ thống, ví dụ như đột quỵ. Ngoài ra, một số bệnh nhân có thể không có bất kỳ triệu chứng nào, với rối loạn nhịp được phát hiện tình cờ.

Rung nhĩ gây ra nhịp tim nhanh, nhịp mạch cũng không đều. Điều này gây ra sự co bóp đồng bộ bình thường của tâm nhĩ và tâm thất không còn đúng theo sinh lý, không có lượng máu từ nhĩ xuống thất như sinh lý bình thường, dẫn đến co bóp cơ tim không hiệu quả vì không đạt được tiền tải trong tim phù hợp.

Co bóp tâm nhĩ không hiệu quả, cùng với nhịp thất bất thường, dẫn đến giảm cung lượng tim. Bệnh nhân mắc bệnh kèm theo như hẹp van hai lá, bệnh cơ tim hoặc phì đại tâm thất có nhiều khả năng gây tổn thương huyết động do giảm cung lượng tim trong rung nhĩ.  Bệnh nhân lớn tuổi đặc biệt dễ bị giảm cung lượng tim do rung nhĩ. 

Bệnh nhân bị rung nhĩ với nhịp nhanh thất liên tục có thể gây ra bệnh lý cơ tim do nhịp tim nhanh, có thể cải thiện huyết động nếu điều trị kiểm soát được nhịp thất. 

Do mất sự co bóp đồng bộ tâm nhĩ, dẫn đến sự rối loạn dòng máu trong tâm nhĩ, đặc biệt là có hiện tượng xoắn của dòng máu trong phần phụ của tâm nhĩ trái (là cấu trúc giải phẫu dạng túi trong tâm nhĩ trái). Ngoài ra còn có sự gia tăng các yếu tố gây viêm và huyết khối trong rung nhĩ. Điều này dẫn đến gia tăng sự hình thành cục máu đông tại chỗ.  Sau đó có thể hình thành thuyên tắc, trong đó huyết khối được bơm vào tuần hoàn chính với phần còn lại của cung lượng tim. Nếu cục máu đông gây thuyên tắc đến tuần hoàn não, có thể gây đột quỵ.

Tóm tắt: Phác độ điều trị Rung nhĩ (Tóm tắt guidelines NICE 2014)

Viện Sức khỏe và Chăm sóc Sức khỏe (NICE) Quốc gia ở Anh đưa ra lời khuyên về việc quản lý bệnh nhân bị rung nhĩ, khác nhau tùy thuộc vào một số yếu tố bệnh nhân.

Một số ít bệnh nhân rung nhĩ có lâm sàng không ổn định và cần đánh giá tình trạng cấp cứu. Điều này bao gồm những bệnh nhân bị tụt huyết áp, có dấu hiệu suy tim mất bù và đau thắt ngực không kiểm soát được. Lời khuyên từ NICE là những bệnh nhân mới bắt đầu bị rung nhĩ, có tình trạng rối loạn huyết động đe dọa tính mạng nên được điều trị bằng máy phá rung không nên chậm trễ và tránh tình trạng tạo cục máu đông.

Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân bị rung nhĩ đều ổn định về huyết động. Các nguyên tắc chính của quản lý rung nhĩ ở những bệnh nhân này dựa trên việc chăm sóc trên từng cá thể khác nhau.

NICE gợi ý rằng:

• Nhận biết về nguy cơ đột quỵ và các biện pháp dự phòng. Ví dụ về nhận thức đột quỵ bao gồm thông tin về các triệu chứng của đột quỵ và rung nhĩ có thể dẫn đến đột quỵ
  • Dự phòng đột quỵ bằng cách sử dụng kháng đông trên bệnh nhân rung nhĩ
  • Xác định bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ thấp để không cần phải điều trị, dựa trên hệ thống tính điểm CHA2DS2-VASc
  • Một thay đổi quan trọng khác là NICE hiện nay khuyến cáo rằng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu (đặc biệt là aspirin) không còn có vai trò gì trong phòng ngừa đột quỵ trong rung nhĩ
  • Thuốc chống đông máu có thể là apixaban, dabigatran, Rivaroxaban, (edoxaban cũng có thể được sử dụng, nhưng điều này không được nêu trong hướng dẫn năm 2014) hoặc thuốc đối kháng vitamin K
• Kiểm soát nhịp tim
  • Đánh giá các triệu chứng để kiểm soát nhịp
• Bác sĩ giải đáp cho bệnh nhân khi có thắc mắc
  • Sự hỗ trợ về mặt tinh thần cho người bệnh

Cập nhật và giáo dục toàn diện các thông tin về:

• Nguyên nhân, ảnh hưởng và các biến chứng có thể xảy ra của rung nhĩ
• Quản lý tốc độ huyết động và kiểm soát nhịp điệu
• Thuốc kháng đông.

Hiệp hội Tim mạch châu Âu khuyến nghị quản lý bệnh nhân bị rung nhĩ. Các ưu tiên và chiến lược cho từng bệnh nhân sẽ khác nhau. Hầu hết mỗi bệnh nhân sẽ được kiểm soát nhịp và phục hồi về nhịp xoang. Điều này bao gồm khôi phục nhịp xoang, tiếp theo là chống loạn nhịp tim hoặc cắt bỏ ống thông để duy trì nhịp xoang.

Có bằng chứng cho rằng khôi phục về nhịp xoang là thích hợp hơn việc kiểm soát nhịp. Khôi phục về nhịp xoang và kiểm soát nhịp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim.

Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, có thể chấp nhận việc điều trị bệnh nhân theo hướng kiểm soát nhịp tim; bệnh nhân vẫn còn rung nhĩ với điều kiện nhịp thất của họ được kiểm soát và được dự phòng đột quỵ. Hướng điều trị này thích hợp ở những bệnh nhân có chống chỉ định với nhiều thuốc chống loạn nhịp tim, và những bệnh nhân mắc nhiều bệnh kèm, không thể đáp ứng điều kiện can thiệp thủ thuật nội mạch.

 Nếu việc điều trị không kiểm soát được các triệu chứng ở bất kỳ giai đoạn nào, hoặc bệnh cảnh phức tạp, đa bệnh phối hợp, khuyến cáo hiện nay nên hội chẩn sớm (ví dụ trong vòng bốn tuần) cho bác sĩ tim mạch.