|
|||||||||
Bệnh nấm phổi do Aspergillus(Tham khảo chính: ) |
|
|
Aspergillus là một loại nấm có thể dẫn đến nhiều bệnh nhiễm trùng, dị ứng tùy thuộc vào tình trạng miễn dịch của vật chủ và cấu trúc phổi. Aspergillus spp. phổ biến rộng rãi trong môi trường ngoài trời (đất, vụn thực vật, …) và môi trường trong nhà, kể cả bệnh viện. Bệnh nhân nữ, 82 tuổi, có tiền sử đái tháo đường típ 2, cushing do thuốc, đang dùng medrol 16mg mỗi ngày và insulin nhập viện vì khó thở, bệnh nhân có triệu chứng khó thở kéo dài trên 3 tháng kèm đau ngực phải âm ỉ, không sốt, không ho đàm, tổng trạng gầy sút. Bệnh nhân đã nhập viện nhiều nơi, chẩn đoán viêm phổi, có dùng kháng sinh, triệu chứng có giảm nhưng không hết hẳn. Kết quả Xquang ngực thẳng và CT scan ngực có cản quang: xẹp phần lớn thùy dưới phổi (P), hẹp lòng và tụ dịch nhầy lòng phế quản và các phế nang vùng này (hình 1). Bệnh nhân được nội soi phế quản ống mềm ghi nhận phế quản gốc phải có u sùi hoại tử, màu trắng xám bít hoàn toàn phế quản gốc phải, mô dai khó bóc tách (hình 2); được sinh thiết ra mẫu đại thể rất lớn 2´0.8´0.8 cm. Kết quả xét nghiệm: AFB âm tính, tế bào học dịch viêm bán cấp, cấy vi sinh vi trùng thường trú, giải phẫu bệnh mẫu mô cho thấy chủ yếu chất hoại tử lan rộng, có hiện diện bào tử nấm và sợi tơ nấm hợp với nhau một góc khoảng 45 độ phù hợp mô viêm hoại tử do nấm Aspergillus (hình 3).
Bàn luận: Aspergillus là một loại nấm có thể dẫn đến nhiều bệnh nhiễm trùng, dị ứng tùy thuộc vào tình trạng miễn dịch của vật chủ và cấu trúc phổi. Aspergillus spp. phổ biến rộng rãi trong môi trường ngoài trời (đất, vụn thực vật, …) và môi trường trong nhà, kể cả bệnh viện. Bệnh phổi là do chủ yếu Aspergillus fumigatus và có các thể lâm sàng (sơ đồ 1). NHIỄM ASPERGILLUS HOẠI TỬ MẠN TÍNH (CHRONIC NECROTISING ASPERGILLOSIS, CNA) Còn được gọi là nhiễm Aspergillus bán xâm lấn hoặc bán cấp tính, lần đầu tiên được mô tả bởi Gefter và Binder vào năm 1981. Đó là một quá trình tiến triển từ từ, tạo hang và lây nhiễm của nhu mô phổi, thứ phát sau sự xâm lấn cục bộ của Aspergillus. Các yếu tố nguy cơ nhiễm Aspergillus hoại tử mạn tính (CNA): bệnh thường xảy ra ở bệnh nhân trung niên và cao tuổi với thay đổi miễn dịch tại chỗ, liên quan đến bệnh phổi mãn tính như các bệnh COPD, bệnh lao phổi trước đó, phẫu thuật lồng ngực, xạ trị, bệnh bụi phổi, xơ nang, nhồi máu phổi hoặc bệnh sarcoidosis. CNA cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nhẹ do đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh gan mạn tính, liều thấp liệu pháp corticosteroid, suy dinh dưỡng hoặc mô liên kết như các bệnh viêm khớp dạng thấp và viêm cột sống dính khớp. Bệnh nhân thường phàn nàn về các triệu chứng toàn thân như như sốt, khó chịu, mệt mỏi và sụt cân trong 1–6 tháng, ho có đàm mạn tính và ho ra máu. Thỉnh thoảng, bệnh có thể không có triệu chứng. Hình ảnh học, như X quang ngực và CT ngực, thường thấy đông đặc, dày màng phổi và tạo hang. Những phát hiện hình ảnh này thông thường có xu hướng tiến triển qua nhiều tuần đến nhiều tháng. Phần lớn bệnh nhân mắc CNA có kháng thể immunoglobulin đối với A. fumigatus dương tính, nhưng điều này thay đổi theo thời gian và có thể âm tại một số thời điểm trong quá trình của bệnh. Phản ứng da đối với kháng nguyên Aspergillus có thể hữu ích, nhưng không phải để chẩn đoán. Xác nhận chẩn đoán yêu cầu chứng minh mô học xâm lấn mô của nấm và sự phát triển của các loài Aspergillus trên môi trường nuôi cấy. Nội soi phế quản ống mềm ngày càng có vai trò quan trọng trong việc lấy các mẫu bệnh phẩm hô hấp để xác chẩn bệnh. Điều trị chính cho CNA là liệu pháp kháng nấm. Amphotericin B ban đầu được sử dụng với kết quả khả quan. Itraconazole sau này trở thành một thay thế hiệu quả cho amphotericin B tương đối độc và gần đây hơn là voriconazole. Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) ủng hộ sử dụng voriconazole hoặc itraconazole cho bệnh từ nhẹ đến trung bình, trong khi ở những bệnh nhân nặng, điều trị ban đầu bằng amphotericin B tiêm tĩnh mạch hoặc voriconazole tiêm tĩnh mạch nên được xem xét. Phẫu thuật cắt bỏ tổn thương phổi có một vai trò nhỏ trong điều trị CNA, thường chỉ định cho những bệnh nhân trẻ mắc bệnh khu trú và chức năng phổi tốt, bệnh nhân không dung nạp thuốc kháng nấm và bệnh nhân vẫn còn bệnh hoạt động mặc dù đã dùng liệu pháp kháng nấm đầy đủ. Tuy nhiên, phẫu thuật có liên quan với các biến chứng hậu phẫu đáng kể. Tỷ lệ tử vong được báo cáo của CNA rất khác nhau và có thể hạn chế do theo dõi không đầy đủ. Tỷ lệ tử vong là 39% trong các báo cáo của Mỹ, nhưng ít hơn 10% trong các báo cáo của Châu Âu có sử dụng itraconazole. Tài liệu tham khảo: 1. Bộ y tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm nấm xâm lấn, 2021. 2. M. Kousha, R. Tadi and A.O. Soubani, Pulmonary aspergillosis: a clinical review, Eur Respir Rev 2011; 20: 121, 156–174. 3. IDSA, Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis, 2016 4. ESCMID-ECMM-ERS, Diagnosis and management of Aspergillus diseases, 2017
BS Nguyễn Tấn Cảnh Khoa Hô Hấp – Hồi sức tim mạch – Bệnh viện Nhân dân 115 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|