Tóm tắt những điểm thiết yếu Trong thực hành lâm sàng đột quỵ não

(Tham khảo chính: 5331/QĐ-BYT )

1. Đột quỵ não, trong đó có tới 80% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não (hay còn gọi là nhồi máu não), số còn lại là đột quỵ xuất huyết não là một trong những biến cố tim mạch quan trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân tim mạch có nguy cơ cao như tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu...

2. Mục tiêu chính của xử trí ban đầu bệnh nhân đột quỵ não là đảm bảo sự ổn định của người bệnh, nhanh chóng khôi phục những tổn thương mấu chốt gây ra tình trạng hiện tại của người bệnh, khẳng định bệnh nhân đột quỵ có chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hay không và bắt đầu tìm hiểu cơ sở sinh lý bệnh học của các dấu hiệu, triệu chứng thần kinh trên người bệnh.

3. Những đánh giá và xử trí quan trọng của đột quỵ cấp gồm những điểm sau:

a. Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn và đảm bảo kiểm soát an toàn đường thở (A: airway), nhịp thở (B: breathing) và tuần hoàn (C: circulation);

b. Khai thác nhanh chóng nhưng chính xác tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng để phân biệt những biểu hiện giả đột quỵ và những bệnh lý cần phải phân biệt với đột quỵ cấp;

c. Chỉ định chụp cấp cứu CT sọ não hoặc MRI sọ não, chụp mạch não (MSCT hoặc MRA) và các xét nghiệm quan trọng khác cũng như theo dõi tình trạng tim mạch (monitoring) 24h sau đột quỵ;

d. Đánh giá tình trạng thiếu dịch và cần bù dịch cũng như chống rối loạn điện giải;

e. Kiểm soát đường máu. Đường máu thấp (<3,3 mmol/L hay 60 mg/dL) cần phải điều chỉnh nhanh chóng. Điều trị tăng đường máu khi đường máu > 10 mmol/L (180 mg/dL) và đường máu mục tiêu từ 7,8 - 10 mmol/L (140-180 mg/dL);

f. Đánh giá tình trạng nuốt và phòng tránh cho bệnh nhân không bị sặc;

g. Điều chỉnh đầu giường ở tư thế phù hợp tối ưu với người bệnh. Đối với bệnh nhân xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện hoặc nhồi máu não dễ có nguy cơ tăng áp lực nội sọ, sặc, suy tim và suy hô hấp cấp, nên để nằm đầu bằng hoặc đầu cao 30 độ. Với những bệnh nhân đột quỵ không có những nguy cơ nói trên thì tư thế đầu giường phù hợp với thói quen của người bệnh;

h. Kiểm soát thân nhiệt và điều chỉnh nhiệt độ, đồng thời tìm hiểu nguyên nhân nếu có sốt, nhất trong những ngày đầu sau đột quỵ;

4. Kiểm soát huyết áp tùy theo thể đột quỵ:

a. Với bệnh nhân nhồi máu não cấp, có chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, cần điều chỉnh HA tâm thu ≤ 185 mmHg, HA tâm trương ≤ 110 mmHg trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết và duy trì ≤ 180/105 mmHg trong 24h đầu tiên sau tiêu sợi huyết;

b. Với bệnh nhân nhồi máu não cấp không có chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết, chỉ hạ huyết áp khi tăng huyết áp nặng nề (HA tâm thu > 220 mmHg và/hoặc HA tâm trương > 120 mmHg) hoặc có những chỉ định cần thiết khác trên người bệnh như bệnh động mạch vành thiếu máu tiến triển, suy tim, phình tách động mạch chủ, bệnh não do tăng huyết áp hay tiền sản giật hoặc sản giật. Khi có chỉ định hạ áp thì nên hạ HA từ từ, hạ khoảng 15% số đo HA hiện có trong ngày đầu tiên sau đột quỵ;

c. Với bệnh nhân xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện, điều chỉnh huyết áp cần tính đến lợi ích (giảm chảy máu thêm) và nguy cơ (giảm tưới máu não) (xem dưới);

5. Đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp, nếu có chỉ định tiêu huyết khối thì điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết alteplase đường tĩnh mạch là lựa chọn hàng đầu. Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch có thể chỉ định với những bệnh nhân bị đột quỵ trước 3 giờ (có thể xem xét với những bệnh nhân đến trước 4,5 giờ). Với những bệnh nhân bị nhồi máu não cấp do huyết khối gây tắc đoạn gần của động mạch lớn, có thể chỉ định lấy huyết khối bằng dụng cụ theo đường động mạch trong khoảng thời gian 24h kể từ khi bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ.

6. Bên cạnh điều trị tái tưới máu, cần lưu ý đến các biện pháp điều trị phối hợp khác giúp giảm biến chứng, giảm di chứng, ngăn ngừa đột quỵ tái phát, bao gồm:

a. Chống huyết khối bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu với aspirin, cho liều đầu trong thời gian 24h sau nhồi máu não;

b. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi;

c. Với bệnh nhân nhồi máu não cấp, cần dùng sớm thuốc statin.

7. Bệnh nhân bị xuất huyết não nên được theo dõi trong khoa hồi sức tích cực hoặc đơn vị chuyên về đột quỵ. Trong giai đoạn cấp của XHN, bệnh nhân có thể cần đặt nội khí quản và thở máy, bình ổn các yếu tố đông máu nếu bệnh nhân đang dùng các thuốc chống đông máu, kiểm soát huyết áp, can thiệp khi xuất hiện tăng áp lực nội sọ và có dấu hiệu chèn ép não (hiệu ứng khối), điều trị co giật, dẫn lưu não thất hoặc phẫu thuật lấy khối máu tụ. Cần chăm sóc tích cực đầy đủ trong ít nhất ngày đầu tiên sau xuất huyết não.

8. Tất cả các thuốc chống đông máu và thuốc chống tiểu cầu cần phải dừng sử dụng ngay khi nghĩ đến huyết não (có thể chỉ mới là chẩn đoán sơ bộ trên lâm sàng) và tác dụng chống đông máu cần phải được đảo ngược ngay lập tức với các thuốc thích hợp theo phác đồ.

9. Đối với bệnh nhân xuất huyết não cấp tính có HATT từ 150-220 mmHg thì nên hạ nhanh HATT xuống 140 mmHg. Đối với những bệnh nhân HATT > 220 mmHg thì nên giảm huyết áp tích cực bằng cách truyền tĩnh mạch liên tục thuốc hạ huyết áp và theo dõi huyết áp thường xuyên (cứ sau năm phút) để đạt được HATT mục tiêu từ 140-160 mmHg.

10. Đối với bệnh nhân bị xuất huyết não có co giật, nên sử dụng các thuốc chống co giật đường đường tĩnh mạch thích hợp để nhanh chóng kiểm soát cơn co giật.

11. Đối với những bệnh nhân xuất huyết tiểu não có đường kính > 3 cm hoặc những người bị xuất huyết tiểu não đang bị suy giảm chức năng thần kinh hoặc bị chèn ép não và/hoặc giãn não thất do tắc não thất thì nên chỉ định phẫu thuật lấy khối máu tụ. Phẫu thuật cho xuất huyết nội sọ trên lều vẫn còn đang được thảo luận. Chỉ định phẫu thuật nên áp dụng cho những bệnh nhân đang bị đe dọa tính mạng do khối máu tụ chèn ép và nên các thể hóa người bệnh khi chỉ định.

12. Điều trị tăng huyết áp là bước quan trọng nhất để giảm nguy cơ xuất huyết não và xuất huyết não tái phát. Ngừng hút thuốc, không lạm dụng rượu và không dùng ma túy, cũng như điều trị chứng ngưng thở khi ngủ là những biện pháp dự phòng có hiệu quả.

13. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày của bệnh nhân xuất huyết não dao động từ 35-52%. Các dấu hiệu dự báo tiên lượng xấu bao gồm cả tử vong gồm tuổi cao, điểm Glasgow thấp, mức độ xuất huyết nội sọ tăng, có xuất huyết não thất, vị trí xuất huyết ở sâu hoặc ở vị trí dưới lều và điều trị bằng thuốc chống huyết khối trước đó.