I. Bệnh sử và Khám lâm sàng

• Bệnh nhân: Nữ, 71 tuổi.
• Lý do vào viện: Đau ngực, khó thở.
• Tiền sử: Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần bên trái cách đây 2 tuần. Không hút thuốc lá.
• Khám lâm sàng:
  • SpO2: 91% (khí trời).
  • Nhiệt độ: 37°C (không sốt).
  • Phổi: Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, không rale.

II. Kết quả X-quang ngực thẳng

Hình ảnh X-quang ngực thẳng ghi nhận các bất thường sau:

• Nhu mô và màng phổi:
  • Tù góc sườn hoành phải (gợi ý tràn dịch màng phổi lượng ít).
  • Đám mờ không đồng nhất kích thước nhỏ ở vùng đáy phổi phải (lân cận vùng tràn dịch).
  • Xóa một phần bờ vòm hoành phải.
• Các cấu trúc khác:
  • Bóng tim không to, các bờ tim rõ.
  • Khí quản nằm ở đường giữa.
  • Phế trường trái sáng đều, góc sườn hoành trái nhọn.

III. Chẩn đoán

• Hình ảnh X-quang: Tràn dịch màng phổi phải lượng ít kèm đông đặc nhu mô phổi khu trú.
• Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi kèm tràn dịch màng phổi cận viêm (parapneumonic effusion).
• Chẩn đoán phân biệt: Thuyên tắc phổi biến chứng nhồi máu phổi (gây đông đặc nhu mô) kèm tràn dịch màng phổi. Đây là chẩn đoán phân biệt quan trọng hàng đầu cần loại trừ trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao (hậu phẫu thay khớp háng toàn phần tuần thứ 2).

IV. Đề xuất Cận lâm sàng và Kế hoạch xử trí

• Xử trí ban đầu: Liệu pháp oxy (thở oxy qua canula mũi hoặc mặt nạ để duy trì SpO2 mục tiêu).
• Đề xuất cận lâm sàng:
  • Xét nghiệm máu: Khí máu động mạch (KMĐM), tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, điện giải đồ, chức năng gan - thận, đông máu toàn bộ, CRP và cấy máu.
  • Nhuộm Gram và nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn.
  • Định lượng D-dimer: Giá trị dự báo âm tính (loại trừ) thấp do bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật lớn.
  • Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi (CTPA): Chỉ định ưu tiên để xác định hoặc loại trừ thuyên tắc phổi.
• Hướng điều trị tiếp theo: Quyết định điều trị đặc hiệu (liệu pháp kháng sinh hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp - LMWH) sẽ dựa trên kết quả CTPA và các xét nghiệm cận lâm sàng nêu trên.