Bệnh án

Chào bạn, dưới đây là bản dịch tiếng Việt chuẩn thuật ngữ y khoa cho bản báo cáo kết quả X-quang ngực của bạn:

BÁO CÁO KẾT QUẢ – NỐT MỜ PHỔI

Mã bệnh nhân: Ẩn danh

Tư thế chụp: Thẳng (PA - Trước Sau)

Độ xuyên thấu tia: Đạt yêu cầu - các thân đốt sống chỉ vừa đủ thấy phía sau bóng tim

Độ hít vào: Đạt yêu cầu - thấy được 8 xương sườn trước

Độ xoay: Tư thế thẳng, không bị xoay

ĐƯỜNG THỞ (AIRWAY)

Khí quản nằm ở vị trí trung tâm.

HÔ HẤP (BREATHING)

Ghi nhận nhiều nốt mờ giới hạn không rõ rải rác khắp hai phổi. Các nốt này đều có kích thước dưới 1cm. Không thấy hình ảnh tạo hang hoặc vôi hóa, không có vùng đông đặc phổi. Hai phổi không bị ứ khí (tăng thông khí). Khoang màng phổi hai bên sáng (không có dịch/khí).

CÁC CƠ QUAN KHÁC

Hệ mạch máu phổi: Bình thường.
Hệ xương trên phim: Nguyên vẹn, không thấy hình ảnh gãy xương hay tổn thương hủy xương.
Tim: Không to. Bờ tim rõ nét.
Quai động mạch chủ: Hình dạng bình thường.
Trung thất: Nằm ở trung tâm, không bị rộng, bờ rõ nét.
Rốn phổi: Rốn phổi hai bên có kích thước, hình dạng và vị trí bình thường.
Vùng sau tim: Có ít nhất 1 nốt mờ chồng lên bờ phải của bóng tim.
Góc sườn hoành: Bình thường (nhọn).
Vùng dưới cơ hoành: Bình thường.

TÓM TẮT CÁC BẤT THƯỜNG TRÊN PHIM

Nhiều nốt mờ nhỏ ở phổi
Bờ tim phải rõ
Nhiều nốt mờ nhỏ ở phổi
Bờ tim trái rõ
Nhiều nốt mờ nhỏ ở phổi
Cơ hoành trái bình thường
Cơ hoành phải bình thường

TÓM TẮT, CẬN LÂM SÀNG & HƯỚNG XỬ TRÍ

Phim X-quang này cho thấy có nhiều nốt mờ phổi giới hạn không rõ (kích thước từ 5-10mm). Có nhiều chẩn đoán phân biệt cho hình ảnh này, nhưng khi kết hợp với tiền sử lâm sàng, thuyên tắc mạch do nhiễm khuẩn (septic emboli) và các dạng nhiễm trùng khác như nấm phổi hoặc lao (TB) là những nguyên nhân được nghĩ đến nhiều nhất. Các chẩn đoán phân biệt khác bao gồm: di căn (metastases), các bệnh tự miễn (như bệnh u hạt Wegener), dị dạng mạch máu và bệnh sarcoidosis.

Hướng xử trí tiếp theo:

Cần cho bệnh nhân thở oxy hỗ trợ.
Các xét nghiệm máu ban đầu có thể bao gồm: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (FBC), điện giải đồ và chức năng thận (U/Es), chỉ số viêm (CRP, ESR), chức năng gan (LFTs), bilan xương (bone profile), và cấy máu 3 mẫu.
Xét nghiệm cấy đờm và cấy nước tiểu cũng có thể hữu ích.
Sau khi đã lấy mẫu cấy máu, cần bắt đầu cho bệnh nhân sử dụng kháng sinh phù hợp ngay.