|
|||||||||
Chẩn đoán lâm sàng(Tham khảo chính: 5331/QĐ-BYT ) |
|
|
Cần khai thác các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch và bệnh lý tim mạch, bao gồm: - Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Hút thuốc lá, thuốc lào - Rối loạn lipid máu - Tiền sử bệnh động mạch vành, bắc cầu chủ vành, rung nhĩ... Những bệnh nhân trẻ tuổi hơn cần khai thác thêm: - Tiền sử chấn thương - Các bệnh về đông máu - Dùng chất kích thích (đặc biệt là cocaine) - Đau đầu migraine - Uống thuốc tránh thai Cần nghĩ tới đột quỵ khi bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh (khu trú hoặc lan tỏa) hoặc rối loạn ý thức đột ngột. Không có sự khác biệt rõ ràng giữa đột quỵ thiếu máu não (nhồi máu não) và đột quỵ xuất huyết não (xuất huyết não) mặc dù các triệu chứng buồn nôn, nôn, đau đầu, đột ngột thay đổi ý thức gặp nhiều hơn trong xuất huyết não. Các dấu hiệu và triệu chứng của nhồi máu não thường xuất hiện đột ngột: - Liệt nửa người hoặc liệt 1 phần cơ thể - Mất hoặc giảm cảm giác một bên cơ thể - Mất thị lực một hoặc hai mắt - Mất hoặc giảm thị trường - Nhìn đôi (song thị). - Giảm hoặc không vận động được khớp xương - Liệt mặt - Thất điều - Chóng mặt (hiếm khi xuất hiện đơn lẻ). - Thất ngôn - Rối loạn ý thức đột ngột Các triệu chứng trên có thể đơn độc hoặc phối hợp. Người thầy thuốc cần xác định thời điểm cuối cùng bệnh nhân còn bình thường để xem xét chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Có thể có nhiều yếu tố trì hoãn thời gian người bệnh đến cơ sở y tế như đột quỵ trong khi ngủ, không phát hiện ra cho đến khi tỉnh dậy; đột quỵ nhưng bệnh nhân không thể gọi sự giúp đỡ và đôi khi, bệnh nhân hoặc người chăm sóc không nhận biết được dấu hiệu đột quỵ...
2.1. Khám toàn thân và tim mạch Mục tiêu: - Xác nhận các triệu chứng và dấu hiệu đột quỵ (suy giảm chức năng thần kinh) trên người bệnh. - Phân biệt đột quỵ não với những bệnh có triệu chứng giống đột quỵ. - Đánh giá tiến triển của đột quỵ và tình trạng người bệnh. Khám lâm sàng cần chú ý đặc biệt đến các dấu hiệu chấn thương, tình trạng nhiễm trùng vùng đầu - cổ, dấu hiệu kích thích màng não. Các dấu hiệu và triệu chứng sau gợi ý nguyên nhân tim mạch: - Bệnh lý đáy mắt: bệnh võng mạc, tắc mạch, xuất huyết. - Tim: loạn nhịp hoàn toàn, tiếng thổi bất thường, tiếng ngựa phi. - Mạch máu ngoại biên: tiếng thổi hoặc rung miu động mạch cảnh, mạch quay hoặc mạch đùi bắt yếu. - Khám toàn thân: ○ Kiểm tra đường thở, nhịp thở và tuần hoàn, các dấu hiệu sinh tồn. Chú ý bảo vệ đường thở những bệnh nhân bị rối loạn ý và phản xạ ho, nuốt. ○ Huyết áp: huyết áp có thể tăng cao sau đột quỵ và phần lớn huyết áp sẽ giảm dần về mức nền. ○ Đầu, mặt, cổ: kiểm tra để phát hiện chấn thương. 2.2. Khám thần kinh Thầy thuốc phải đánh giá nhanh nhưng cần chính xác bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ để xem xét điều trị tiêu sợi huyết hoặc hút huyết khối. Mục đích khám thần kinh nhằm: - Một lần nữa xác định triệu chứng đột quỵ. - Đánh giá mức độ thiếu hụt thần kinh và theo dõi tiến triển theo thang điểm NIHSS [2]. - Tiên lượng bệnh nhân và lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu nhất Các dấu hiệu cần đánh giá gồm: - Các dây thần kinh sọ. - Chức năng vận động, cảm giác. - Chức năng tiểu não. - Dáng đi. - Ngôn ngữ: khả năng đáp ứng và nhận thức. - Ý thức. Ngoài ra cần đánh giá sọ não và cột sống, tình trạng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Thang điểm NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) là một công cụ hữu ích lượng giá mức độ suy giảm chức năng thần kinh, gồm 6 yếu tố chính sau đây [2]: - Mức độ ý thức. - Thị lực, thị trường. - Chức năng vận động. - Cảm giác và mức độ chú ý. - Chức năng tiểu não. - Ngôn ngữ. Tổng điểm NIHSS là 42 điểm. Bệnh nhân đột quỵ nhẹ có điểm NIHSS < 5 điểm và nặng là trên 24 điểm.
3.1. Nhồi máu não động mạch não giữa Tắc động mạch não giữa thường gây ra các triệu chứng và dấu hiệu sau: - Liệt nửa người đối bên. - Tê bì nửa người đối bên. - Bán manh cùng bên. - Nhìn về phía tổn thương. - Mất nhận thức. - Thất ngôn, nếu tổn thương ở bên bán cầu ưu thế. - Thờ ơ, giảm chú ý, thất điều gặp trong một số tổn thương ở bán cầu không ưu thế. Động mạch não giữa cấp máu cho vùng kiểm soát vận động chi trên. Do đó, mức độ liệt mặt và tay thường nặng hơn liệt chi dưới. 3.2. Nhồi máu não động mạch não trước Tắc động mạch não trước ảnh hưởng đến chức năng thùy trán. Các triệu chứng gồm: - Mất ức chế và mất kiểm soát lời nói, - Phản xạ nguyên phát (ví dụ: phản xạ nắm tay, phản xạ mút), - Thay đổi tâm lý, - Suy giảm khả năng tư duy, - Liệt đối bên (liệt chi dưới nặng hơn chi trên), - Thiếu hụt cảm giác vỏ não đối bên, - Dáng đi bất thường, - Tiểu tiện không tự chủ. 3.3. Nhồi máu não động mạch não sau Tắc động mạch não sau ảnh hưởng đến thị giác và khả năng suy nghĩ. Biểu hiện lâm sàng: - Bán manh đối bên, - Mù vỏ não, - Mất nhận thức thị giác, - Thay đổi tâm lý, - Giảm trí nhớ. Tắc động mạch sống nền rất khó để định khu vị trí tổn thương do các triệu chứng lan tỏa như liệt các dây thần kinh sọ não, rối loạn chức năng tiểu não, các nhân xám và có thể triệu chứng không rõ ràng. Các dấu hiệu gợi ý bao gồm: - Chóng mặt, - Rung giật nhãn cầu, - Nhìn đôi, - Mất thị trường, - Nuốt khó, - Khó vận động khớp, - Tê bì vùng mặt, - Ngất, - Thất điều. Một dấu hiệu quan trọng của đột quỵ tuần hoàn não sau là liệt dây thần kinh sọ cùng bên kèm liệt vận động đối bên. Trong khi đó, đột quỵ tuần hoàn não trước gây ra các triệu chứng liệt cùng bên. 3.4. Nhồi máu ổ khuyết Đột quỵ ổ khuyết do tắc các động mạch nhỏ, động mạch xuyên ở vùng dưới vỏ. Kích thước ổ nhồi máu thường từ 2-20 mm. Các hội chứng nhồi máu ổ khuyết phổ biến nhất gồm: - Liệt vận động hoặc cảm giác đơn thuần, thất điều đối bên. - Ít ảnh hưởng đến nhận thức, trí nhớ, lời nói, ý thức.
Các triệu chứng đột quỵ dễ bị nhầm lẫn trên lâm sàng với một số bệnh lý toàn thân. Các triệu chứng dễ nhầm lẫn nhất với đột quỵ là: - Co giật, - Nhiễm khuẩn toàn thân, - U não, - Rối loạn chuyển hóa, rối loạn nước, điện giải như hạ natri máu, hạ đường máu, - Hội chứng hố sau.
Mặc dù để chẩn đoán xác định cần phải chụp cắt lớp sọ não, tuy nhiên trên lâm sàng có thể nghĩ đến xuất huyết não nếu bệnh nhân: - Hôn mê sâu, - Gáy cứng, - Co giật, - Huyết áp tâm trương > 110 mmHg, - Nôn, - Đau đầu nhiều.
- Còn gọi là cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA): suy giảm chức năng thần kinh cấp tính, tạm thời trong vòng 24h mà nguyên nhân do thiếu máu một vùng não, tủy sống hoặc hệ thống lưới. - Khoảng 80% bệnh nhân TIA tự hồi phục trong 60 phút, cơ chế gây TIA tương tự như đột quỵ thiếu máu não. - Khoảng 10% bệnh nhân TIA sẽ bị đột quỵ não thật sự trong thời gian 90 ngày, 50% trong số đó đột quỵ não trong vòng 2 ngày. - Hiện nay, với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh và chuyên khoa thần kinh, nhiều trường hợp chẩn đoán TIA nhưng lại là đột quỵ não thực sự với các vùng thiếu máu não trên phim chụp. Do đó, định nghĩa TIA dựa trên sinh lý bệnh hơn là dựa vào thời gian xuất hiện và phục hồi triệu chứng [13]. |
|
|
Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202102205331_QD-BYT_460211.doc .....(xem tiếp) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|