Khai thác tiền sử (từ thân nhân và hồ sơ bệnh án):

• Thời điểm khởi phát và diễn biến: Khởi phát cấp tính hay diễn biến từ từ? Tình trạng có dao động trong ngày không? (Đây là yếu tố then chốt giúp phân biệt sảng với sa sút trí tuệ).
• Tình trạng nhận thức nền tảng: Người bệnh có tiền sử sa sút trí tuệ không? Mức độ sa sút trí tuệ (nếu có).
• Các triệu chứng đi kèm: Đau (đặc biệt là đau mới khởi phát hoặc đau không được kiểm soát), buồn nôn, táo bón (thường gặp do sử dụng thuốc opioid và tình trạng bất động), khó thở, sốt, bí tiểu (do thuốc opioid hoặc tăng sản lành tính tuyến tiền liệt).
• Tiền sử bệnh lý: Cần đặc biệt chú ý các bệnh lý nền như ung thư (đặc biệt là di căn não, xương), suy thận, suy gan, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), HIV/AIDS.
• Các thuốc đang sử dụng và những thay đổi gần đây: Thuốc opioid, benzodiazepin, thuốc kháng histamin, corticosteroid. Thay đổi liều lượng hoặc bổ sung thuốc mới có thể là yếu tố khởi phát hoặc làm nặng thêm tình trạng sảng.
• Môi trường sống: Các thay đổi đáng kể về môi trường sống (ví dụ: ánh sáng, tiếng ồn, sự hiện diện của thân nhân).
• Thói quen sinh hoạt: Chu kỳ thức – ngủ, chế độ ăn uống, vận động.

Thăm khám thực thể:

• Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ (sốt gợi ý nhiễm trùng), huyết áp (hạ huyết áp/tăng huyết áp), nhịp tim, nhịp thở (thở nhanh, thở gắng sức gợi ý thiếu oxy, viêm phổi).
• Đánh giá tổng quát: Tình trạng mất nước (niêm mạc khô, dấu véo da dương tính), tình trạng dinh dưỡng (suy mòn).
• Khám thần kinh: Mức độ ý thức (Thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) nếu phù hợp), đánh giá đồng tử, phản xạ ánh sáng đồng tử, dấu hiệu thần kinh khu trú (yếu liệt, rối loạn cảm giác – gợi ý đột quỵ, chèn ép tủy), rung giật cơ (myoclonus) (gợi ý độc tính opioid).
• Khám các hệ cơ quan: Khám bụng tìm chướng bụng, cầu bàng quang (gợi ý bí tiểu tiện), khối phân tắc nghẽn. Khám phổi tìm ran, âm phế nang bất thường. Khám da tìm vết loét tì đè, các dấu hiệu nhiễm trùng.

Các thang đo đánh giá nhanh:

• Confusion Assessment Method (CAM): Là công cụ hiệu quả và được ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán sảng tại giường. CAM dựa trên bốn đặc điểm sau:

1. Khởi phát cấp tính và diễn biến dao động: Có bằng chứng về sự thay đổi cấp tính so với tình trạng nhận thức nền tảng của người bệnh và có xu hướng dao động trong ngày (tức là có thể xuất hiện rồi biến mất, hoặc mức độ nặng nhẹ thay đổi trong ngày).
2. Giảm khả năng chú ý: Khó tập trung, dễ bị phân tâm, khó khăn trong việc duy trì sự chú ý trong cuộc trò chuyện.
3. Tư duy vô tổ chức: Suy nghĩ rời rạc, không mạch lạc, lời nói không liên quan hoặc lặp lại.
4. Thay đổi mức độ ý thức: Mức độ ý thức thay đổi so với mức độ ý thức bình thường (ví dụ: lờ đờ, ngủ gà, hôn mê, hoặc tăng cảnh giác/kích động).

• Sảng được chẩn đoán nếu có đặc điểm (1) và (2) kết hợp với một trong hai đặc điểm (3) hoặc (4).

Phân loại thể sảng:

• Sảng tăng động (hyperactive): Biểu hiện bằng kích động, bồn chồn, ảo giác, hoang tưởng, la hét, hành vi gây hấn. Đây là thể dễ nhận biết nhưng tiềm ẩn nhiều nguy cơ nhất. [byt_183.txt, Phần 6.4]
• Sảng giảm động (hypoactive): Biểu hiện bằng lờ đờ, thờ ơ, ít nói, giảm vận động tâm thần, ngủ gà. Thể này thường bị bỏ sót chẩn đoán hoặc nhầm lẫn với trầm cảm hay tình trạng mệt mỏi giai đoạn cuối.
• Sảng hỗn hợp (mixed): Có sự dao động giữa các đặc điểm của cả hai thể sảng tăng động và sảng giảm động.