Quản lý bệnh mạn tính

(Tham khảo chính: Nguyên lý y học gia đình )

Quản lý bệnh mạn tính là phần công cụ bệnh án giúp cho việc điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị các bệnh lý mạn tính một cách toàn diện và liên tục. 
Bệnh mạn tính được quản lý chặt chẽ theo những nội dung như sau:
2.6.1.    Danh sách thuốc điều trị nền
Danh sách thuốc điều trị là bảng tổng hợp tất cả các thuốc điều trị nền (bao gồm cả thuốc điều trị và thực phẩm chức năng), được sắp xếp theo từng mặt bệnh hoặc theo nhóm bệnh có điều trị tương đồng. 
Mỗi loại thuốc cần được ghi rõ tên, liều lượng, ngày bắt đầu sử dụng, thời gian sử dụng thực tế, thời điểm ngưng dùng thuốc cần ghi kèm lý do. 
Danh sách thuốc điều trị có vai trò giúp phát hiện dị ứng hoặc không dung nạp thuốc, đánh giá tương tác thuốc và hạn chế lạm dụng thuốc.
Ví dụ:

Bảng 1. Danh sách thuốc điều trị nền

2.6.2.    Thông tin khám bệnh định kỳ
Thông tin khám bệnh định kỳ dành cho bệnh mạn tính được lưu lại một cách hệ thống; có vai trò giúp đánh giá đáp ứng điều trị nền, dung nạp thuốc, tiến triển của các yếu tố nguy cơ và phát hiện sớm biến chứng của bệnh; từ đó giúp BSGĐ can thiệp thay đổi điều trị kịp thời nhằm duy trì sự ổn định của bệnh.  
Thông tin khám bệnh định kỳ được ghi lại tóm tắt nhưng vẫn đầy đủ các thông tin về thời điểm khám, dấu hiệu lâm sàng, kết quả cận lâm sàng, chẩn đoán, hướng điều trị tiếp theo và kế hoạch tái khám. 
Bên cạnh đó, đây là phương tiện dùng trong hội chẩn giữa BSGĐ và các chuyên khoa trong trường hợp cần giải quyết những vấn đề chuyên môn sâu; và là phương tiện thu thập thông tin dành cho bảng theo dõi các chỉ số mục tiêu trong quản lý bệnh mạn tính.

2.6.3.    Bảng theo dõi các chỉ số mục tiêu
Bảng theo dõi các chỉ số mục tiêu là bảng tổng hợp các chỉ số cần được theo dõi định kỳ của một (hoặc một nhóm) bệnh mạn tính. 
Các chỉ số mục tiêu phản ánh cụ thể và khách quan đáp ứng điều trị, tình trạng kiểm soát các yếu tố nguy cơ và biến chứng của bệnh mạn tính.
Ví dụ:
Bảng 2 . Bảng theo dõi các chỉ số mục tiêu trong bệnh tăng huyết áp vô căn