BỆNH ÁN LÂM SÀNG: CA BỆNH 9

I. HÀNH CHÍNH

• Tuổi: 31

• Giới tính: Nam

• Lý do vào viện: Khó thở cấp tính và thở rít (khò khè).

II. TIỀN SỬ

• Hen phế quản: Đang điều trị thường quy bằng Corticosteroid dạng hít (ICS) và sử dụng thuốc cường $\beta_2$ (SABA) khi cần.

• Thuốc lá: Không hút thuốc.

III. LÂM SÀNG (Bệnh sử & Khám bệnh)

• Bệnh nhân đột ngột lên cơn khó thở cấp kèm theo thở rít, được đưa vào khoa Cấp cứu (ED).

• Dấu hiệu sinh tồn & Toàn trạng: Không sốt. Độ bão hòa oxy máu (SpO2) giảm nặng, chỉ đạt 82% khi thở khí trời.

• Khám phổi:

  • Tiếng thở rít (ran rít/ran ngáy) lan tỏa cả hai phế trường.

  • Giảm thông khí (rì rào phế nang giảm) ở phổi bên trái.

  • Gõ trong toàn bộ hai phổi.

• Chỉ định cận lầm sàng khẩn cấp: Chụp X-quang ngực thẳng để loại trừ tràn khí màng phổi.

IV. KẾT QUẢ X-QUANG NGỰC THẲNG (PA)

KẾT LUẬN: XẸP THÙY TRÊN PHỔI TRÁI

• Đánh giá kỹ thuật: Phim chụp tư thế thẳng (PA). Độ xuyên thấu tốt (thấy mờ phác thảo các đốt sống ngực sau bóng tim). Hít vào đủ sâu (thấy 8 cung sườn trước). Tư thế hơi xoay nhẹ về bên trái.

• Khung xương & Mô mềm: Hệ xương nguyên vẹn, không thấy gãy xương hay tổn thương hủy xương. Mô mềm bình thường. Không có liềm hơi dưới hoành (không tràn khí phúc mạc).

Phân tích chi tiết (Hệ thống ABCDE):

• A (Airway - Đường thở): Khí quản lệch sang bên trái (đã trừ hao do yếu tố tư thế bệnh nhân bị xoay).

• B (Breathing - Hô hấp & Phế trường):

  • Phổi không có dấu hiệu căng giãn quá mức. Khoang màng phổi hai bên sáng. Tuần hoàn phổi bình thường.

  • Phổi trái: Có vùng mờ thuần nhất, mờ nhạt như "tấm màn che" (veil-like opacification) lan tỏa ở nửa lồng ngực trái. Có vùng mờ ở đỉnh phổi trái.

  • Phổi phải: Sáng rõ, ngoại trừ một tổn thương xơ nhỏ ở vùng đỉnh phổi phải.

• C (Circulation - Tuần hoàn & Trung thất):

  • Tim không to.

  • Bờ tim trái bị xóa mờ (dấu hiệu bóng mờ dương tính). Bờ tim phải bị đẩy lệch sang bên trái, nằm chồng lên cột sống (nhìn vẫn rõ nét).

  • Quai động mạch chủ bình thường. Trung thất bị kéo lệch sang bên trái.

  • Rốn phổi hai bên có kích thước, hình dạng và vị trí bình thường.

• D (Diaphragm - Cơ hoành): Cơ hoành hai bên có hình dạng và vị trí bình thường. Góc sườn hoành hai bên sáng.

V. TÓM TẮT & BIỆN LUẬN

Hình ảnh X-quang cho thấy tình trạng xẹp thùy trên phổi trái (biểu hiện bằng vùng mờ như "tấm màn" ở nửa lồng ngực trái), dẫn đến hệ quả là giảm thể tích phổi trái, kéo lệch khí quản và trung thất sang bên trái.

Chẩn đoán phân biệt:

1. Nút nhầy phế quản (Mucus plugging): Đây là nguyên nhân có khả năng cao nhất, phù hợp với độ tuổi và tiền sử hen phế quản của bệnh nhân (đờm đặc bít tắc lòng phế quản gây xẹp phổi).

2. Dị vật đường thở bị bỏ quên: Một khả năng cần lưu ý ở bệnh nhân trẻ tuổi khởi phát cấp tính.

3. Bệnh lý ác tính (Ung thư): Rất ít có khả năng xảy ra trong bối cảnh lâm sàng này.

VI. HƯỚNG XỬ TRÍ & ĐIỀU TRỊ

1. Cấp cứu ban đầu: Tiếp cận và xử trí cơn hen phế quản cấp nặng theo phác đồ ABCDE:

   • Thở oxy lưu lượng cao để cải thiện tình trạng suy hô hấp ($SpO_2$ đang 82%).

   • Phun khí dung thuốc giãn phế quản (cường $\beta_2$ phối hợp kháng cholinergic) liên tục hoặc nhắc lại.

   • Sử dụng Corticosteroid đường toàn thân sớm (tiêm tĩnh mạch hoặc uống).

2. Xét nghiệm máu: Có thể không cần thiết nếu bệnh nhân đáp ứng nhanh và tiến triển tốt với các biện pháp điều trị ban đầu.

3. Giải quyết tình trạng xẹp phổi:

   • Chỉ định Vật lý trị liệu hô hấp (vỗ rung, dẫn lưu tư thế) để hỗ trợ tống xuất nút nhầy phế quản ra ngoài.

   • Chụp lại X-quang ngực kiểm tra sau đó để đảm bảo thùy phổi bị xẹp đã nở trở lại hoàn toàn.

4. Hội chẩn: Cân nhắc hội chẩn chuyên khoa Hô hấp nếu tình trạng xẹp phổi không cải thiện hoặc cơn hen khó kiểm soát.