Bệnh án

Dưới đây là bản dịch tiếng Việt hoàn chỉnh và chuẩn xác theo thuật ngữ y khoa dành cho kết quả chẩn đoán hình ảnh (X-quang) của bạn:

BÁO CÁO KẾT QUẢ – DI CĂN XƯƠNG SƯỜN

Mã bệnh nhân (Patient ID): Vô danh (Ẩn danh)
Tư thế chụp (Projection): Sau - Trước (PA)
Độ xuyên thấu (Penetration): Đạt yêu cầu - Thấy mờ các đốt sống ngực sau bóng tim
Độ hít vào (Inspiration): Đạt yêu cầu - Thấy được 6 xương sườn trước
Độ xoay (Rotation): Bệnh nhân hơi xoay người sang bên phải

ĐƯỜNG THỞ (AIRWAY)

Khí quản nằm ở vị trí trung tâm (sau khi đã trừ hao yếu tố bệnh nhân hơi xoay người).

HÔ HẤP (BREATHING)

Có vùng xẹp phổi dạng dải tuyến tính nhỏ ở vùng dưới phổi trái. Các vùng còn lại của hai phổi đều sáng (bình thường).
Hai phổi không bị căng giãn quá mức.
Khoang màng phổi hai bên sạch.

CÁC DẤU HIỆU LƯU Ý DO TƯ THẾ XOAY CỦA BỆNH NHÂN:

Phổi phải sáng (bình thường).
Tổn thương xương sườn.
Kẹp phẫu thuật (surgical clips) ở vùng nách.
Bờ tim phải rõ nét.
Cơ hoành phải bình thường.
Kẹp phẫu thuật ở vùng ngực.

Tổn thương xương sườn: Có một tổn thương thấu quang dạng giãn nở nhẹ nằm ở mặt bên của xương sườn số 5 bên trái. Một tổn thương khác được ghi nhận ở xương sườn số 6 bên phải. Xương sườn số 3 bên phải và xương sườn số 6 bên trái cũng có các vùng bất thường.

TIM VÀ TRUNG THẤT (CIRCULATION)

Tim không to.
Bờ tim rõ nét.
Động mạch chủ bình thường.
Trung thất ở vị trí trung tâm, không bị giãn rộng, bờ rõ.
Rốn phổi hai bên có kích thước, hình dạng và vị trí bình thường.

CƠ HOÀNH VÀ CÁC CƠ QUAN LÂN CẬN (DIAPHRAGM + DELICATES)

Hình dạng và vị trí của các cơ hoành bình thường.
Không có liềm hơi dưới hoành (không có tràn khí màng bụng).

CÁC YẾU TỐ BỔ SUNG VÀ VÙNG CẦN RÀ SOÁT (EXTRAS + REVIEW AREAS)

Thấy nhiều kẹp phẫu thuật (clips) trong hốc nách phải và nằm đè lên vùng ngực phải, phù hợp với tiền sử phẫu thuật tuyến vú và nạo vét hạch nách trước đó.
Đỉnh phổi: Bình thường.
Rốn phổi: Bình thường.
Vùng sau tim: Bình thường.
Góc sườn hoành: Xẹp phổi nhẹ bên trái.
Vùng dưới cơ hoành: Bình thường.

KẾT LUẬN, XÉT NGHIỆM VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ

(SUMMARY, INVESTIGATIONS & MANAGEMENT)

Phim X-quang này cho thấy các tổn thương xương sườn ở cả hai bên. Trong bối cảnh bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vú và nách do ung thư vú, các tổn thương xương sườn này có nghi ngờ rất cao là tổn thương di căn (metastatic deposits).

Bệnh nhân này cần được chụp CT (cắt lớp vi tính) ngực, bụng và chậu có bơm thuốc cản quang để đánh giá lại giai đoạn bệnh, đồng thời cần được chuyển đến khoa ung bướu (oncology) để có hướng xử trí và điều trị tiếp theo.