bệnh án

BÁO CÁO KẾT QUẢ - ĐÔNG ĐẶC SAU TIM

Mã bệnh nhân: Ẩn danh

Tư thế chụp: Sau - Trước (PA)

Độ xuyên thấu: Đạt yêu cầu – có thể thấy mờ các thân đốt sống phía sau bóng tim

Độ hít vào: Hạn chế – thấy được 5 cung sườn trước

Độ xoay: Bệnh nhân hơi xoay về phía bên phải

ĐƯỜNG THỞ (AIRWAY)

Khí quản nằm ở vị trí trung tâm (sau khi đã tính đến yếu tố bệnh nhân hơi xoay).

HÔ HẤP (BREATHING)

Có vùng mờ không đồng nhất ở vùng sau tim bên trái, kèm hình ảnh phế quản hơi (air bronchograms), phù hợp với tình trạng đông đặc phổi. Tình trạng đông đặc tương tự cũng được ghi nhận ở vùng đáy phổi phải. Các vùng phổi còn lại sáng rõ. Phổi không có dấu hiệu căng giãn quá mức.

CƠ HOÀNH VÀ CÁC CƠ QUAN LÂN CẬN (DIAPHRAGM + DELICATES)

Vòm hoành trái và phần rìa bên của vòm hoành phải bị mờ (bị che khuất). Phần giữa của vòm hoành phải có hình dạng bình thường. Không có liềm hơi dưới hoành (không có tràn khí màng bụng).

TUẦN HOÀN (CIRCULATION)

Bóng tim không to. Các bờ tim rõ nét. Động mạch chủ bình thường.

CÁC YẾU TỐ KHÁC VÀ VÙNG CẦN RÀ SOÁT (EXTRAS + REVIEW AREAS)

Không thấy catheter mạch máu, ống dẫn lưu hay clip phẫu thuật.

Đỉnh phổi: Bình thường
Rốn phổi: Bình thường
Vùng sau tim: Đông đặc sau tim bên trái
Góc sườn hoành: Tù góc sườn hoành hai bên
Vùng dưới cơ hoành: Bình thường

Khí quản ở chính giữa
Bờ tim phải rõ nét
Đông đặc vùng dưới phổi phải
Tù góc sườn hoành phải
Mờ một phần vòm hoành phải
Có các gai xương đốt sống ngực (thoái hóa cột sống ngực)

Tóm tắt, Cận lâm sàng & Hướng xử trí

Phim X-quang này cho thấy tình trạng đông đặc vùng sau tim bên trái làm mờ vòm hoành trái, phù hợp với bệnh cảnh viêm phổi thùy dưới bên trái. Phần rìa bên của vòm hoành phải cũng bị che khuất do viêm phổi thùy dưới bên phải. Có tràn dịch màng phổi lượng ít ở hai bên.

Xử trí ban đầu: Nên cho bệnh nhân thở oxy hỗ trợ. Các xét nghiệm máu ban đầu có thể bao gồm: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (FBC), điện giải đồ và chức năng thận (U/Es), định lượng định tính CRP (chỉ số viêm), và cấy máu. Ngoài ra, có thể lấy mẫu đờm để nuôi cấy tìm vi khuẩn.
Điều trị: Bệnh nhân cần được điều trị bằng kháng sinh phù hợp cho tình trạng viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP). Nên chụp lại X-quang ngực kiểm tra sau 4–6 tuần để đảm bảo tổn thương đã biến mất hoàn toàn. Việc dùng kháng sinh đường uống hay đường tĩnh mạch sẽ phụ thuộc vào mức độ nặng của viêm phổi (đánh giá theo thang điểm CURB-65).
Cận lâm sàng bổ sung: Có thể siêu âm màng phổi để đánh giá chính xác hơn thể tích dịch màng phổi, đặc biệt là nếu có cân nhắc đến việc chọc hút dịch màng phổi để làm xét nghiệm chẩn đoán.