Bệnh án

Dưới đây là bản dịch tiếng Việt chuẩn thuật ngữ y khoa cho kết quả đọc phim X-quang ngực của bạn:

BÁO CÁO KẾT QUẢ X-QUANG - XẸP THÙY TRÊN PHỔI PHẢI

Mã bệnh nhân: Ẩn danh

Tư thế chụp: Sau - Trước (PA)

Độ xuyên thấu: Tia non (độ xuyên thấu kém) – không nhìn thấy các thân đốt sống ở phía sau bóng tim

Độ hít vào: Đủ sâu – thấy được 7 cung sườn trước

Độ xoay: Bệnh nhân hơi xoay nhẹ sang bên trái

ĐƯỜNG THỞ (AIRWAY)

Khí quản bị di lệch sang bên phải.

HÔ HẤP (BREATHING)

Có một vùng tăng đậm đặc (mờ) đồng nhất, giới hạn rõ ở vùng thượng đòn/hạ đòn (vùng trên) bên phải; vùng này có bờ dưới lõm, phù hợp với tình trạng kéo vòm rãnh liên thùy nhỏ (rãnh liên thùy ngang) lên trên.

Các vùng còn lại của hai phổi đều sáng (bình thường). Không có tình trạng ứ khí phổi (tăng thông khí). Khoang màng phổi hai bên sạch.

Mờ đồng nhất (thùy trên phổi phải xẹp một phần)
Bờ dưới lõm (rãnh liên thùy ngang bị kéo lên cao)
Rốn phổi phải bị kéo lên cao
Bờ tim phải rõ nét
Đệm mỡ góc tâm hoành (mỡ cạnh tim)

CƠ HOÀNH & MÔ MỀM/XƯƠNG (DIAPHRAGM & DELICATES)

Cơ hoành phải bị kéo lên cao. Bờ trong của cơ hoành phải khó xác định rõ do bị che lấp bởi đệm mỡ cạnh tim nằm kế cận. Cơ hoành trái có hình thái và vị trí bình thường.

TUẦN HOÀN (CIRCULATION)

Bóng tim không to. Các bờ tim rõ nét. Có một bóng mờ diện lồi ở góc tâm hoành bên phải, phù hợp với đệm mỡ cạnh tim. Động mạch chủ bình thường. Trung thất ở vị trí chính giữa. Rốn phổi phải khó xác định nhưng có vẻ bị kéo lên cao. Không thấy rõ khối u vùng rốn phổi. Rốn phổi trái có kích thước, hình thái và vị trí bình thường.

CÁC YẾU TỐ KHÁC & VÙNG CẦN RÀ SOÁT (EXTRAS & REVIEW AREAS)

Không thấy đường truyền mạch máu, ống thông hay clip phẫu thuật nào.

Đỉnh phổi: Tăng đậm đặc (mờ) ở vùng trên phổi phải. Đỉnh phổi trái bình thường.
Rốn phổi: Rốn phổi phải bị kéo lên cao nhưng không thấy rõ khối u rốn phổi. Rốn phổi trái bình thường.
Vùng sau tim: Bình thường.
Góc sườn hoành: Bình thường (nhọn).
Vùng dưới hoành: Bình thường.

TÓM TẮT, CẬN LÂM SÀNG & HƯỚNG XỬ TRÍ

Phim X-quang này cho thấy hình ảnh xẹp thùy trên phổi phải (bóng mờ đồng nhất ở vùng trên phổi phải, bờ dưới lõm thể hiện rãnh liên thùy ngang bị di lệch) dẫn đến hệ quả là giảm thể tích phổi, được biểu hiện qua việc khí quản bị kéo lệch, rốn phổi phải và cơ hoành phải bị kéo lên cao. Dựa trên bệnh sử, các phân tích này gợi ý nhiều đến một khối u vùng trung tâm (gần rốn phổi) gây chèn ép phế quản thùy trên phổi phải. Các chẩn đoán phân biệt khác bao gồm nút nhầy (đờm đặc) hoặc dị vật đường thở do hít phải.

Nên tiếp tục cho bệnh nhân thở oxy hỗ trợ. Các xét nghiệm máu ban đầu có thể bao gồm: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (FBC), urê và điện giải (U/E), chức năng gan (LFTs), bi bilan xương (canxi, phospho, ALP), CRP, tốc độ lắng máu (ESR), và chức năng tuyến giáp (TFTs).

Cần tiến hành chụp CT ngực có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch để đánh giá và tìm kiếm khối u nền bên dưới. Thông thường, bác sĩ cũng sẽ chỉ định chụp thêm CT bụng cùng lúc để phục vụ cho việc xếp danh giai đoạn ung thư phổi (nếu có). Bệnh nhân cần được chuyển gửi sớm đến chuyên khoa Hô hấp / Ung bướu để quản lý chuyên sâu, bao gồm cả việc sinh thiết và hội chẩn đa chuyên khoa (MDT). Kế hoạch điều trị (có thể bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, hoặc điều trị giảm nhẹ) sẽ phụ thuộc vào kết quả của các thăm dò chuyên sâu tiếp theo cũng như nguyện vọng của bệnh nhân.