Trường hợp lâm sàng của bệnh nhân A là một ví dụ điển hình về sảng thể hỗn hợp (mixed delirium) trong bối cảnh chăm sóc cuối đời.

Các dấu hiệu nhận biết sảng (delirium):

• Khởi phát cấp tính và diễn tiến dao động: Rối loạn ý thức khởi phát cấp tính (thường trong vài giờ đến vài ngày), khác biệt với sa sút trí tuệ thường có diễn tiến từ từ, mạn tính. Đặc biệt, có sự dao động rõ rệt về mức độ biểu hiện trong ngày, thường là giữa ban ngày (thể giảm động, biểu hiện lờ đờ, chậm chạp) và ban đêm (thể tăng động, biểu hiện kích thích, bồn chồn). Đây là đặc điểm cốt lõi của sảng.
• Rối loạn chú ý: Bệnh nhân khó tập trung, khó duy trì sự tập trung trong cuộc hội thoại.
• Rối loạn nhận thức: Biểu hiện bằng ảo thị, tư duy rời rạc, mất định hướng về thời gian, không gian và nhân thân.
• Thay đổi mức độ ý thức: Từ lờ đờ, buồn ngủ, chậm chạp (thể giảm động) đến kích thích, bồn chồn, la hét (thể tăng động).
• Không giải thích được hoàn toàn bởi sa sút trí tuệ nền hoặc các rối loạn thần kinh khác: Mặc dù bệnh nhân, đặc biệt là người cao tuổi, có thể có suy giảm nhận thức nền, nhưng sự thay đổi cấp tính và dao động này gợi ý một nguyên nhân cấp tính khác cần được tìm kiếm.

Phân biệt sảng với sa sút trí tuệ:

• Sa sút trí tuệ (dementia): Là một hội chứng suy giảm nhận thức mạn tính, có tính chất tiến triển từ từ, ảnh hưởng đến nhiều lĩnh vực nhận thức như trí nhớ, ngôn ngữ, khả năng lập kế hoạch và giải quyết vấn đề. Mức độ ý thức thường không bị ảnh hưởng đáng kể, và các triệu chứng thường tương đối ổn định trong một khoảng thời gian dài.
• Sảng (delirium): Là một hội chứng cấp tính, khởi phát nhanh chóng, có tính chất dao động, đặc trưng bởi rối loạn chú ý, thay đổi mức độ ý thức và rối loạn nhận thức. Sảng là một cấp cứu y khoa cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời, đặc biệt quan trọng trong giai đoạn chăm sóc cuối đời. Bệnh nhân có sa sút trí tuệ nền có nguy cơ rất cao phát triển sảng khi có các yếu tố thúc đẩy.

Các yếu tố nguy cơ thúc đẩy (precipitating factors) cần được tìm kiếm ở bệnh nhân A:

• Nhiễm trùng: Điển hình như nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) hoặc viêm phổi, thường gặp ở bệnh nhân nằm lâu, suy kiệt hoặc có hệ miễn dịch suy giảm.
• Rối loạn điện giải: Tăng canxi máu là một biến chứng thường gặp của ung thư di căn xương, có thể gây ra sảng. Mất nước cũng có thể dẫn đến rối loạn điện giải, góp phần vào tình trạng sảng.

Tác dụng phụ của thuốc:

• Opioid: Các thuốc opioid (ví dụ: Morphin) liều cao hoặc tích lũy có thể gây sảng, buồn ngủ quá mức và táo bón. Táo bón nặng cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập gây sảng, có thể do tăng hấp thu độc tố hoặc khó chịu.
• Thuốc kháng cholinergic: Một số thuốc chống nôn (ví dụ: metoclopramide liều cao, prochlorperazine), thuốc chống co thắt (ví dụ: butylscopolamine) hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể làm tăng nguy cơ sảng.
• Thiếu oxy máu/Tăng CO2 máu: Bệnh phổi nền của bệnh nhân A, suy hô hấp do di căn phổi, tắc nghẽn đường thở hoặc các nguyên nhân khác có thể dẫn đến thiếu oxy não hoặc tăng CO2 máu, gây rối loạn chức năng não.
• Suy chức năng tạng: Suy thận, suy gan do ung thư tiến triển hoặc các bệnh mạn tính khác có thể gây tích tụ độc chất và rối loạn chuyển hóa.
• Đau không được kiểm soát đầy đủ: Đau nặng không được kiểm soát đầy đủ có thể gây kích động, lo âu, và bản thân các thuốc giảm đau opioid dùng để kiểm soát đau cũng có thể gây ra các tác dụng phụ góp phần vào sảng.
• Thay đổi môi trường hoặc thói quen sinh hoạt: Mặc dù bệnh nhân A được chăm sóc tại nhà, nhưng sự thay đổi trong môi trường quen thuộc (ví dụ: chuyển phòng, thay đổi người chăm sóc) hoặc lịch trình sinh hoạt vẫn có thể góp phần gây sảng.
• Việc phân tích kỹ lưỡng trường hợp lâm sàng này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện để xác định các nguyên nhân tiềm ẩn có khả năng hồi phục, đồng thời áp dụng các biện pháp hỗ trợ và giảm nhẹ triệu chứng phù hợp.