ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG

(Tham khảo chính: )

Nguyên tắc của xử trí các tổn thương cổ tử cung là điều trị một số tổn thương lành tính như lộ tuyến và tổn thương tiền ung thư (CIN 2, CIN 3) để tránh sự hình thành và tiến triển đến ung thư xâm lấn. Chú ý cung cấp tư vấn trước và sau điều trị.

Tuỳ theo điều kiện từng cơ sở y tế mà có thể chỉ định áp dụng một trong các phương pháp sau:

1. Các phương pháp phá hủy:

1.1. Đốt điện

1.1.1. Chỉ định

- Tổn thương lộ tuyến cổ tử cung rộng kèm theo tăng tiết dịch âm đạo hoặc viêm âm đạo tái diễn.

- Sùi mào gà cổ tử cung.

1.1.2. Điều kiện thực hiện

- Hiện tại không viêm âm đạo -  cổ tử cung

- Sau khi sạch kinh 3-5 ngày

1.1.3. Các bước thực hiện 

Bước 1. Khám phụ khoa, đặt mỏ vịt.

Bước 2. Lau sạch khí hư và chất nhầy cổ tử cung

Bước 3. Bật máy đốt điện, nếu dùng máy có dòng lưỡng cực cần đặt điện cực trở về dưới mông bệnh nhân.

Bước 4. Dùng điện cực hình bi đốt lần lượt vùng lộ tuyến ở nửa dưới cổ tử cung trước, sau đó đốt ở nửa trên cổ tử cung. Tránh đốt vào ống cổ tử cung.

Bước 5. Đốt lại cầm máu ở các điểm chảy máu nhiều. Bôi chất dính Monsel vào diện đốt (nếu cần).

Bước 6. Lau sạch âm đạo. Rút mỏ vịt.

1.2. Đốt Laser

1.2.1. Chỉ định

- Tổn thương sùi mào gà, CIN 2, CIN 3.

- Tổn thương lành tính cổ tử cung: lộ tuyến cổ tử cung, viêm cổ tử cung mạn tính, u máu, polyp cổ tử cung.

1.2.2. Điều kiện thực hiện

- Có hệ thống laser CO2 có thể gắn với máy soi cổ tử cung.

- Vùng chuyển tiếp loại 1 hoặc loại 2, thấy được bờ tổn thương phía ống cổ tử cung.   

1.2.3. Các bước thực hiện 

Bước 1. Gắn hệ thống laser vào máy soi cổ tử cung. Kiểm tra tia dẫn đường.

Bước 2. Khám phụ khoa, đặt mỏ vịt có ống hút khói, nối ống hút với máy hút khói.

Bước 3. Bôi dung dịch Lugol để xác định vị trí, kích thước và mức độ lan rộng của tổn thương ở cổ tử cung.

Bước 4. Đặt nguồn laser với đường kính 2 mm, công suất 15 W.

Bước 5. Bật máy hút. Bật nguồn laser, xác định chu vi cần đốt bằng cách đốt một vòng quanh cổ tử cung, khoảng 3 mm phía ngoài tổn thương.

Bước 6. Đốt 2 đường dọc và ngang để chia cổ tử cung thành 4 phần tư. Lần lượt đốt các phần tư dưới rồi đến các phần tư trên với độ sâu tối thiểu 6 - 7mm.

Bước 7. Đốt cầm máu các điểm chảy máu nhiều. Bôi chất dính Monsel vào diện đốt.

Bước 8. Lau sạch âm đạo. Rút mỏ vịt.

1.3. Áp lạnh

1.3.1. Chỉ định

- Tổn thương CIN 1, 2, được khẳng định bằng soi cổ tử cung và mô bệnh học. Trường hợp có tổn thương CIN 3 nên được chuyển tuyến.

- Kết quả VIA (+), u nhú dạng phẳng.

1.3.2. Điều kiện thực hiện:

- Bác sĩ Sản phụ khoa đã được đào tạo về kỹ thuật áp lạnh cổ tử cung.

- Các trường hợp có kết quả VIA (+) sẽ đủ điều kiện điều trị áp lạnh nếu tổn thương:

+ Không nghi ngờ ung thư,

+ Chiếm dưới 75% cổ tử cung,

+ Không lan đến thành âm đạo hoặc vào ống cổ tử cung vượt quá diện áp.

+ Không vượt quá 2 mm ra ngoài đường kính của đầu áp.

- Có hệ thống máy áp lạnh cổ tử cung.

1.3.3. Các bước thực hiện :

Bước 1. Lắp ráp hệ thống áp lạnh, kiểm tra áp suất khí CO2.

Bước 2. Khám phụ khoa, đặt mỏ vịt, làm lại xét nghiệm VIA và VILI: sử dụng acetic acid hoặc Lugol để quan sát giải phẫu và xác định tổn thương ở cổ tử cung.

Bước 3. Áp đầu áp kim loại vào cổ tử cung, chú ý không để đầu áp và cần áp chạm vào thành âm đạo.

Bước 4. Đông lạnh theo kỹ thuật đông kép: đông lạnh 3 phút -  tan 5 phút - đông lại 3 phút.

Bước 5. Đợi đến khi đầu áp tự rời khỏi cổ tử cung, lấy đầu áp ra và xử lý chống nhiễm khuẩn hệ thống áp lạnh.

1.4. Theo dõi sau điều trị

- Kháng sinh đường uống trong 5 ngày.

- Sau áp lạnh có thể dùng thuốc giảm đau để làm giảm cảm giác “chuột rút”.

- Để vết thương lành tốt cần tư vấn cho bệnh nhân:

• Không giao hợp trong vòng 4 tuần
• Không thụt rửa âm đạo hoặc dùng nút bông khi hành kinh 

- Dấu hiệu nguy hiểm: Tư vấn cho khách hàng/bệnh nhân biết cần đến ngay cơ sở y tế để khám lại nếu có một trong các dấu hiệu nguy hiểm sau:

• Sốt hơn 2 ngày
• Ra máu âm đạo nhiều
• Ra khí hư nhiều, hôi
• Đau bụng dưới nhiều

- Tái khám sau 1, 3 - 6 tháng để đánh giá tổn thương.

2. Các phương pháp cắt bỏ:

2.1. Khoét chóp cổ tử cung bằng dao mổ, dao điện, tia laser

2.1.1. Chỉ định

- Khoét chóp điều trị: tổn thương CIN 2, CIN 3 (bao gồm cả CIS).

- Khoét chóp chẩn đoán: kết quả tế bào học bất thường và không phù hợp với chẩn đoán mô học, không quan sát được trọn vẹn vùng chuyển tiếp. 2.1.2. Điều kiện thực hiện:

- Bác sĩ Sản phụ khoa đã được đào tạo về kỹ thuật khoét chóp.

- Có các phương tiện cần thiết.

2.1.1.3. Các bước thực hiện :

Bước 1. Giảm đau: gây tê ngoài màng cứng (dao mổ thông thường) hoặc gây tê tại chỗ cổ tử cung bằng xylocain (dao điện, tia laser).

Bước 2. Xác định vùng tổn thương trên cổ tử cung bằng test Lugol, sát trùng.

Bước 3. Cặp cổ tử cung kéo ra phía âm môn. Dùng dao rạch chếch quanh cổ tử cung ở phía ngoài vùng tổn thương, bắt đầu từ nửa sau, khoảng 2-3mm phía ngoài vùng chuyển tiếp. Nếu dùng tia laser: đặt công suất ở mức 30W.

Bước 4. Dùng kéo/dao điện cắt thẳng góc với ống cổ tử cung ở đáy phần khoét. Kẹp cầm máu diện cắt.

Bước 5. Đốt cầm máu diện cắt.

Bước 6. Sát trùng lại âm đạo.

2.2. Khoét chóp bằng vòng điện (LEEP)

2.2.1. Chỉ định

- Tổn thương CIN 2, CIN 3 (bao gồm CIS), có thể quan sát được ranh giới phía trong của tổn thương.

- Tổn thương VIA(+) 2 lần mà không có điều kiện làm sinh thiết.

2.2.2. Điều kiện thực hiện:

- Bác sĩ Sản phụ khoa đã được đào tạo kỹ thuật LEEP.

- Có hệ thống LEEP.

2.2.3. Các bước thực hiện:

Bước 1. Bệnh nhân được tiếp đất với tấm điện cực trở về.

Bước 2. Bộc lộ cổ tử cung, xác định tổn thương ở cổ tử cung bằng dung dịch Lugol, sát trùng.

Bước 3. Vô cảm.

Bước 4. Đặt dòng điện cắt ở công suất 60-120W. Vòng càng rộng đặt điện thế càng cao.

Bước 5. Cắt bỏ tổn thương bằng vòng, sử dụng kỹ thuật 1 nhát cắt.

Bước 6. Cầm máu ở đáy của diện cắt bằng điện cực tròn, sử dụng dòng điện đốt 60W. Củng cố cầm máu bằng chất dính Monsel.

2.3. Theo dõi sau điều trị:       

- Đánh dấu vị trí 12 giờ trên mảnh cắt bằng mũi chỉ khâu hoặc đốt bằng dao điện, gửi bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học.

- Kháng sinh đường uống 5 ngày.

- Kiêng giao hợp 4 – 6 tuần.

- Dấu hiệu nguy hiểm: Tư vấn cho khách hàng/bệnh nhân biết cần đến ngay cơ sở y tế để khám lại nếu có một trong các dấu hiệu nguy hiểm sau:

• Sốt hơn 2 ngày
• Ra máu âm đạo nhiều
• Ra khí hư nhiều, hôi
• Đau bụng dưới nhiều

- Tái khám sau 6 tháng để đánh giá diễn biến của tổn thương.

- Đánh giá kết quả mô bệnh học: bờ vết cắt là bờ lành hay chưa lấy hết tổn thương, sự phù hợp với chẩn đoán mô bệnh học ban đầu (nếu có).