Bệnh án

Bệnh nhân: Nam, 55 tuổi.
Lý do vào viện: Ho khạc đờm và khó thở kéo dài 2 tuần.
Tiền sử: Trào ngược dạ dày - thực quản (GERD). Không hút thuốc lá.
Khám lâm sàng:
- SpO2 100% (khí trời), không sốt.
- Phổi gõ trong, rì rào phế nang êm dịu hai bên, không rale.

Chỉ định X-quang ngực thẳng nhằm đánh giá và loại trừ các tổn thương như viêm phổi, tràn dịch màng phổi hoặc xẹp phổi. Kết quả ghi nhận:

Phế trường và màng phổi:
- Hai phế trường sáng, không thấy tổn thương nhu mô phổi khu trú.
- Không có dấu hiệu ứ khí phế nang.
- Góc sườn hoành hai bên nhọn, không có hình ảnh tràn dịch màng phổi.
Bóng tim và trung thất:
- Bóng mờ vùng sau tim/trung thất dưới, chồng hình lên bóng tim.
- Hình ảnh mức nước - hơi (mức khí - dịch) bên trong bóng mờ.

Hình ảnh X-quang: Theo dõi thoát vị hoành (nghĩ nhiều đến thoát vị khe thực quản) kích thước trung bình.
Tình trạng phổi: Hai phế trường sáng, chưa phát hiện tổn thương nhu mô phổi cấp tính kèm theo.

Đề xuất cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (CBC), điện giải đồ, ure, creatinin và CRP để loại trừ tình trạng nhiễm trùng kèm theo.
- Chẩn đoán hình ảnh: Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực hoặc chụp thực quản cản quang để xác định chính xác vị trí và mức độ thoát vị.
Hướng xử trí:
- Điều trị nội khoa tối ưu (sử dụng PPI, thay đổi lối sống) nếu có triệu chứng trào ngược dạ dày - thực quản.
- Theo dõi định kỳ nếu thoát vị hoành không triệu chứng, chưa có biến chứng (như nghẹt, xoắn) và chưa có chỉ định can thiệp ngoại khoa.