Bệnh án

Dưới đây là bản dịch tiếng Việt chuẩn thuật ngữ y khoa cho kết quả đọc X-quang ngực của bạn:

BÁO CÁO KẾT QUẢ – ĐÔNG ĐẶC THÙY GIỮA PHỔI PHẢI

Mã số bệnh nhân: Ẩn danh (Anonymous)
Tư thế chụp: Sau - Trước (PA)
Độ xuyên thấu tia: Đạt yêu cầu – Vừa đủ thấy các thân đốt sống phía sau bóng tim.
Độ hít vào: Đạt yêu cầu – Thấy được 8 cung sườn trước.
Độ xoay: Bệnh nhân có tư thế xoay về bên phải.

ĐƯỜNG THỞ (AIRWAY)

Khí quản nằm ở vị trí trung tâm (sau khi đã tính đến yếu tố sai lệch do tư thế xoay của bệnh nhân).

HÔ HẤP (BREATHING)

Có một vùng mờ hình tam giác nằm ở phía trong (gần trung thất) thuộc vùng dưới phổi phải, nằm sát bờ tim phải.
Không quan sát thấy rãnh liên thùy ngang.
Các vùng còn lại của hai phổi đều sáng (bình thường).

TUẦN HOÀN (CIRCULATION)

Hai phổi không có dấu hiệu ứ khí (tăng thông khí).
Các khoang màng phổi màng phổi sáng/sạch.
Hệ mạch máu phổi bình thường.
Bóng tim không to.
Bờ tim phải hơi mờ/không rõ nét.
Bờ tim trái bình thường.
Động mạch chủ ngực đoạn xuống bị giãn rộng/chạy ngoằn ngoèo (unfolded).
Trung thất ở vị trí trung tâm.
Rốn phổi hai bên có kích thước, hình dạng và vị trí bình thường.

CƠ HOÀNH & CÁC CHI TIẾT KHÁC (DIAPHRAGM + DELICATES)

Có hiện tượng lệch khí quản giả tạo do tư thế xoay của bệnh nhân.
Gãy xương đòn cũ có di lệch.
Bờ tim phải bị che khuất một phần.
Có vùng mờ hình tam giác.
Cơ hoành phải bình thường.

CÁC YẾU TỐ BÊN NGOÀI & VÙNG CẦN RÀ SOÁT (EXTRAS + REVIEW AREAS)

Không có đường ống mạch máu, ống thông hay kẹp phẫu thuật nào.
Đỉnh phổi: Bình thường.
Rốn phổi: Bình thường.
Vùng sau tim: Bình thường.
Các góc sườn hoành: Bình thường/nhọn.
Vùng dưới cơ hoành: Bình thường.

ĐÁNH GIÁ PHẦN PHỔI TRÁI VÀ PHÍA SAU (PA)

Bệnh nhân xoay người sang phải.
Phổi trái sáng/bình thường.
Động mạch chủ ngực giãn rộng/chạy ngoằn ngoèo.
Bờ tim trái rõ nét/bình thường.
Cơ hoành trái bình thường.

TÓM TẮT, CẬN LÂM SÀNG & HƯỚNG XỬ TRÍ

Phim X-quang này cho thấy có một vùng mờ ở phía trong thuộc vùng giữa phổi phải, làm xóa mờ bờ tim phải (dấu hiệu bóng mờ). Không thấy dấu hiệu giảm thể tích phổi rõ rệt.

Chẩn đoán phân biệt có khả năng nhất:

Viêm phổi thùy giữa phổi phải HOẶC Xẹp thùy giữa phổi phải.

Xét nghiệm máu ban đầu có thể bao gồm:

Tổng phân tích tế bào máu (FBC), Urê và Điện giải (U/Es), Chức năng gan (LFTs), Bộ chỉ số xương (bone profile), Tốc độ lắng máu (ESR) và Định lượng PCR (CRP).

Hướng xử trí tiếp theo:

Nên đối chiếu lại với các kết quả chẩn đoán hình ảnh trước đây để xác định xem đây có phải là một tổn thương mới xuất hiện hay không.
Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực sẽ giúp phân biệt rõ ràng giữa tình trạng xẹp phổi và viêm phổi, đồng thời có thể chỉ ra nguyên nhân gốc rễ bên dưới.
Việc điều trị cụ thể sẽ phụ thuộc vào kết quả chụp CT, tuy nhiên việc hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa hô hấp sẽ rất có ích.
Cần cho người bệnh sử dụng kháng sinh phù hợp để điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (kháng sinh đường uống hoặc đường tĩnh mạch sẽ tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của viêm phổi dựa trên thang điểm CURB-65). Sau đó cần chụp lại X-quang ngực để đảm bảo tổn thương đã biến mất hoàn toàn.