Trung thất sau là khoang nằm sau tim và trước cột sống, chứa các dây thần kinh, chuỗi hạch giao cảm, thực quản (phần thấp), động mạch chủ xuống, và các cấu trúc cạnh cột sống.
- Chẩn đoán phân biệt chính:
- U thần kinh (Neurogenic tumors): Đây là loại u phổ biến nhất ở trung thất sau, chiếm đa số các khối u ở vùng này.3 Các loại thường gặp bao gồm u bao rễ thần kinh (schwannoma, neurofibroma) và u hạch thần kinh (ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma, neuroblastoma – thường gặp ở trẻ em). Trên X-quang, chúng thường là các khối mờ tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, nằm ở một hoặc hai bên rãnh cột sống-sườn. Các khối u này có thể phát triển qua lỗ gian đốt sống vào ống sống (dạng "quả tạ" - dumbbell tumor), gây triệu chứng thần kinh. Các khối u thần kinh ở trung thất sau, mặc dù thường lành tính, nhưng có thể gây triệu chứng do chèn ép rễ thần kinh hoặc tủy sống. Do đó, việc phát hiện sớm và đánh giá mối liên quan với ống sống (thường bằng MRI) là rất quan trọng.
- Nang ống tiêu hóa trước (Foregut duplication cysts): Bao gồm nang thực quản và nang thần kinh ruột (neurenteric cyst), là các dị tật bẩm sinh.59 Chúng có hình ảnh tương tự nang phế quản (bờ rõ, tròn, đậm độ đồng nhất) nhưng nằm ở vị trí sau hơn, gần thực quản hoặc cột sống. Nang thần kinh ruột có thể liên quan đến bất thường cột sống.
- Thoát vị (Hernia): Thoát vị Bochdalek (qua lỗ sau-bên của cơ hoành, thường bên trái) hoặc thoát vị khe hoành lớn có thể biểu hiện như một khối ở trung thất sau dưới, có thể chứa các quai ruột hoặc dạ dày chứa khí.57
- Bệnh lý cột sống (Abnormalities of the thoracic spine): Viêm đốt sống đĩa đệm, u xương cột sống (nguyên phát hoặc di căn), hoặc các khối máu tụ cạnh cột sống do chấn thương có thể tạo ra hình ảnh khối mờ ở trung thất sau.
- Tạo máu ngoài tủy (Extramedullary hematopoiesis): Ở những bệnh nhân mắc các bệnh thiếu máu mạn tính nặng (ví dụ: thalassemia), có thể xuất hiện các khối mô mềm ở cạnh cột sống, đại diện cho sự tăng sinh của mô tạo máu.
- Phình động mạch chủ xuống.
- Đặc điểm X-quang gợi ý tổn thương trung thất sau:
- Khối mờ nằm ở phía sau bóng tim, ở một hoặc hai bên cột sống ngực.
- Có thể chồng lên bóng tim nhưng thường không xóa bờ tim (dấu hiệu bóng mờ âm tính).
- Dấu hiệu cổ-ngực có thể âm tính (bờ trên của khối mờ có thể vượt lên trên xương đòn và vẫn được bao bọc rõ nét bởi khí ở đỉnh phổi).
- Các đường cạnh cột sống có thể bị đẩy lệch hoặc xóa mờ.
Bảng 4: Chẩn đoán phân biệt tổn thương trung thất theo khoang giải phẫu
Bảng 4.1: Tổn thương Trung thất Trước
|
Tên Bệnh lý |
Đặc điểm X-quang chính |
Gợi ý Lâm sàng/Dịch tễ |
"T" kinh điển |
|
U tuyến ức (Thymoma) |
Khối mờ tròn/bầu dục, bờ rõ, trung thất trước trên, một bên. |
Người lớn > 40 tuổi, có thể kèm nhược cơ. |
Thymoma |
|
U quái (Teratoma) & U tế bào mầm |
Khối lớn, bờ rõ, có thể đa thùy, có thể chứa vôi hóa/mỡ/răng (rõ hơn trên CT). |
Người trẻ. |
Teratoma |
|
Bướu giáp (Thyroid mass) |
Khối mờ trung thất trên, liên tục với cổ, đẩy lệch khí quản, có thể vôi hóa. Dấu hiệu cổ-ngực (+). |
Tiền sử bệnh lý tuyến giáp, có thể sờ thấy bướu cổ. |
Thyroid |
|
U lympho ("Terrible" Lymphoma) |
Khối lớn, đa thùy, không đối xứng, trung thất trước trên. Có thể kèm hạch rốn phổi/hạch khác. |
Người trẻ/trung niên, triệu chứng B (sốt, sụt cân, mồ hôi đêm). |
Terrible Lymphoma |
|
Nang tuyến ức (Thymic cyst) |
Khối mờ tròn, bờ rõ, đậm độ đồng nhất. |
Thường không triệu chứng. |
|
|
U mỡ (Lipoma/Thymolipoma) |
Khối mờ lớn, bờ rõ, đậm độ có thể thấp hơn mô mềm (khó thấy trên XQ). |
Thường không triệu chứng, có thể liên quan béo phì/corticoid. |
Bảng 4.2: Tổn thương Trung thất Giữa
|
Tên Bệnh lý |
Đặc điểm X-quang chính |
Gợi ý Lâm sàng/Dịch tễ |
|
Hạch bạch huyết to (Lymphadenopathy) |
Rốn phổi to, không đều; khối mờ cạnh khí quản, dưới carina. Sarcoidosis: hạch rốn phổi đối xứng, hạch cạnh khí quản phải. |
Viêm (lao, sarcoidosis), ung thư (lymphoma, di căn). |
|
Nang phế quản (Bronchogenic cyst) |
Khối đơn độc, bờ rõ, tròn/bầu dục, gần khí quản/phế quản gốc (thường dưới carina), đậm độ đồng nhất. |
Bẩm sinh, thường không triệu chứng hoặc gây chèn ép đường thở. |
|
Nang màng ngoài tim (Pericardial cyst) |
Khối bờ rõ, tròn/bầu dục, thường ở góc tâm hoành phải, tiếp xúc tim và cơ hoành. |
Bẩm sinh, thường không triệu chứng. |
|
Phình ĐM chủ/ĐM phổi |
Giãn rộng bóng các mạch máu lớn tương ứng. Dấu hiệu hội tụ rốn phổi (+). |
Tăng huyết áp, bệnh lý mô liên kết, xơ vữa động mạch. |
|
U thực quản/Bệnh lý thực quản |
Bóng mờ sau tim, có thể đẩy lệch khí quản/thực quản. Có thể có mức khí-dịch nếu là túi thừa/achalasia. |
Khó nuốt, nuốt đau. |
|
Thoát vị khe hoành (Hiatal hernia) |
Bóng mờ sau tim, thường có mức khí-dịch. |
Triệu chứng trào ngược dạ dày-thực quản. |
Bảng 4.3: Tổn thương Trung thất Sau
|
Tên Bệnh lý |
Đặc điểm X-quang chính |
Gợi ý Lâm sàng/Dịch tễ |
|
U thần kinh (Neurogenic tumor) |
Khối tròn/bầu dục, bờ rõ, ở rãnh cột sống-sườn. Có thể làm rộng lỗ gian đốt sống (CT/MRI). Dấu hiệu cổ-ngực (-). |
Thường không triệu chứng, hoặc đau ngực/lưng kiểu rễ, triệu chứng thần kinh nếu chèn ép tủy. |
|
Nang ống tiêu hóa trước (Foregut duplication cyst) |
Tương tự nang phế quản nhưng ở vị trí sau hơn, gần thực quản/cột sống. Có thể liên quan bất thường cột sống. |
Bẩm sinh, thường không triệu chứng. |
|
Thoát vị Bochdalek |
Khối mờ ở góc sau cơ hoành (thường bên trái), có thể chứa quai ruột/khí. |
Bẩm sinh, thường phát hiện ở trẻ em hoặc tình cờ ở người lớn. |
|
Bệnh lý cột sống |
Khối mờ cạnh cột sống, có thể kèm hủy xương hoặc biến dạng cột sống. |
Đau lưng, triệu chứng thần kinh. Tiền sử chấn thương, viêm, hoặc ung thư. |
|
Tạo máu ngoài tủy |
Các khối mô mềm đa ổ, bờ rõ, đối xứng hai bên cạnh cột sống. |
Bệnh nhân thiếu máu mạn tính nặng (ví dụ: thalassemia). |
