Block nhánh phải

(Tham khảo chính: 5. Các bệnh lý rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất (các dạng block trong tim))

Block nhánh phải (RBBB)

Tiêu chuẩn chẩn đoán Block nhánh phải trên ECG bao gồm:

1. Thời gian phức bộ QRS > 0.12 giây
2. Phức bộ QRS có dạng rsR (tai thỏ) ở các chuyển đạo trước của chuyển đạo trước ngực (V1-V3)
3. Sóng S nhỏ ở DI, aVL, thường thấy ở V5 V6

Trong trường hợp có block nhánh phải, đoạn ST chênh xuống và sóng T đảo ngược ở các chuyển đạo từ V1 đến V3 là bình thường; do đó, nhồi máu cơ tim (nếu có) khó xác định trên các chuyển đạo này. Tuy nhiên, khác với block nhánh trái, thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim có thể dễ dàng xác định trên ECG khi có block nhánh phải.

Dưới đây là một ECG thể hiện NMCT cấp thành trước ST chênh lên kèm block nhánh phải, và thêm các ví dụ sau đó:

• NMCT cấp thành trước ST chênh lên kèm block nhánh phải (Ví dụ 1)
• NMCT cấp thành trước ST chênh lên kèm block nhánh phải (Ví dụ 2)
• NMCT cấp thành dưới ST chênh lên kèm block nhánh phải (Ví dụ 1)
• NMCT cấp thành dưới ST chênh lên kèm block nhánh phải (Ví dụ 2)

Có một số biến thể của block nhánh phải. Đôi khi, một phức bộ QRS có hình dạng Block nhánh phải nhưng không theo chu kỳ. Đây là trường hợp ngoạt tâm thu thất phát sinh từ thất trái, mất nhiều thời gian để khử cực đến thất phải, dẫn đến QRS có hình dạng Block nhánh phải. Điều này cũng có thể thấy ở nhát Ashman, ngoại tâm thu nhĩ hoặc nhịp trên thất, xảy ra khi nhánh bên phải còn trơ, khiến nhịp dẫn truyền có hình dạng Block nhánh phải. Dưới đây là một ví dụ:

Hình ảnh “tai thỏ” điển hình không phải lúc nào cũng có trong Block nhánh phải, vì R hoặc R' có thể rất nhỏ. Do đó xác định hình ảnh 'tai thỏ' để chẩn đoán Block nhánh phải gặp khó khăn. Dưới đây là một ví dụ về phức bộ QRS có dạng Block nhánh phải, nhưng không có rsR' điển hình:

Block nhánh phải có thể xảy ra trong trường hợp nhịp tim nhanh (phụ thuộc vào tần số tim). Khi nhịp tim chậm lại, phức bộ QRS hẹp trở lại. Đôi khi có thể bị nhầm lẫn với nhịp nhanh thất. Tiêu chuẩn Brugada có thể giúp phân biệt hai bệnh này

Cuối cùng, nhịp nhanh thất (VT) đôi khi có thể có hình dạng Block nhánh phải nếu ổ phát nhịp ở thất trái. Nếu có nhịp nhanh (lớn hơn 100 nhịp/phút) và có hình dạng Block nhánh phải, cần nghĩ đến chẩn đoán nhịp nhanh thất.

Hình dạng của phức bộ QRS trong chẩn đoán nhịp nhanh thất kèm Block nhánh phải bao gồm:

1. Sóng R dương đơn độc hoặc qR hai pha ở V1
2. Tai thỏ RSr' ở V1 hay V2, với đỉnh R có biên độ cao hơn đỉnh r' (xem hình dưới đây)
3. rS ở V6 (cần nghĩ đến nhanh thất)

Ví dụ:

• Block nhánh phải bán phần (Ví dụ 1)
• Block nhánh phải bán phần (Ví dụ 2)
• Nhịp nhanh thất kéo dài đơn dạng có hình ảnh block nhánh phải
• Block nhánh phải phụ thuộc tần số
• Block nhánh phải (Ví dụ 1)
• Block nhánh phải (Ví dụ 2)
• Block nhánh phải (Ví dụ 3)
• Block nhánh phải (Ví dụ 4)
• Block nhánh phải (Ví dụ 5)
• Block nhánh phải (Ví dụ 6)
• Block nhánh phải (Ví dụ 7)

Tài liệu tham khảo:
1. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric, 6e
2. Surawicz B, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Circulation. 2009;doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191095.